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周俊，男，28岁。住址：温州市洪殿菜场。
初诊日期：1996年 10月9日
（一青年男性步入诊室，观其身体较壮实，体态还自如，精神稍差，面色略青白，表情淡漠。)
医生：哪里不舒服？
病人：发烧，住院50天了,体温是38.8 ℃，
西医诊断为肠伤寒。
(闻诊：语声略沙哑。)
思路：中医所说的发热包括了“自觉”和“他觉”两种，“他觉”发热又包括了“体温表测之”与“医者用手触摸之”，故该患者具有“发热”的表现。
医生：请说说发热开始时的情况。
病人：我侨居西班牙已七年，今年才回国探亲，8月16日下午从马德里上飞机，上飞机时就觉得不舒服，头有点痛，还怕冷，晚饭也不想吃饭，当时没量体温，但夜里觉得冷得厉害，到了上海机场时，人就有点支持不住了，后来又转机到温州,在上海飞往温州的飞机上, 感觉到发热、怕冷、头痛、腰痛、倦怠、不想吃任何东西，连坐多坐不住了。到家后，一量体温才38℃。体温虽然不高，但全身不舒服，就到某大医院看病，当时检查血常规，知道白血球下降了，经过几天的检查和临床观察，初步诊断为肠伤寒，就住院治疗了。住院治疗期间,体温一 度高达40℃。近一星期来，体温一直维持在38℃左右。全身还是很不舒服。
医生：能把住院病历给我看看好吗？
病人：在这里，但是是复印件。
（观其病历，确断为肠伤寒，西药常规治疗。）
思路：古人所谓伤寒或温疫，相当于现在所谓的肠伤寒。《伤寒论》是援从诊治肠伤寒及类似肠伤寒的急性热病为例，研求患病机体的普遍反应规律，并在其基础上，讲求疾病的通治方法。
医生：现在感觉到哪里不舒服？
病人：头痛，烦热，，怕风，有时怕冷，你看我穿这么多衣服也没用。两胁胀满难过，西医认为是肝脾肿大所造成的。 思路:中医问诊，把“问寒热 ”摆在第一位。“问寒热”的重要性,在于分别疾病类型是外感还是内伤。50天前 ，病人突然体温升高,却自觉怕冷,为恶寒与发热并见.是外感太阳病重要根据。然而紧接着50天的发烧和住院治疗，现在还感觉到有头痛，发热，，恶寒等太阳病证，就有点反常了。但《伤寒论》六经辨证注重外感热病当前的脉证，注重研求患病机体的普遍反应规律，而不拘泥于发病的时日。所以，辨证思路还是沿着当前的主症向前推进。接下需要询问有关寒热并见的详细情况。
医生：发热怕冷是同时出现的吗？ 病人：除发热怕冷是同时出现外，有时还感到一阵子冷，一阵子热。每天反复出现好几次冷热交替出现的症状。但一天里，上午、下午，白天、夜晚体温波动不明显,一直维持在38.5 ℃左右。
思路: 患者怕冷与发热同时出现,这就是《伤寒论》所谓的太阳病的“恶寒发热, ”；怕冷与发热交替出现的症状，就是所谓的“往来寒热”，它是诊断少阳病的重要根据。寒热并见兼有往来寒热, 加上两胁胀满，显然是太阳少阳并病。头为诸阳之会，三阳病都有头疼，所以要问清楚头痛的性质和具体位置。
医生：头在什么位置痛？头部除头痛外，还有其他什么感觉？后头项部有没有什么异常的感觉？
病人：头部疼痛在头的两侧和后头项部, 头还有点儿晕晕的感觉。刚发病时后头部项背部感到强急，当时我怀疑患脑膜炎了，后来住院治疗时，项背部强急感就消失了。
思路:。颈项强直也是太阳病风寒表证的特殊主症，两旁头痛是少阳经络气血受阻。头部除疼痛外，还有点晕晕的感觉。这就是少阳病提纲证中的“目眩”的症状。太阳病有表虚、表实之分，临床以有汗、无汗作为鉴别的标准。所以需要问清患者出汗的情况。
医生：有没有汗？
病人：发热时有汗，但汗出不畅，出汗后，更加不舒服。
思路: 太阳病的桂枝汤证中的汗出，和阳明病白虎汤证中的汗出及少阴病中的汗出不一样，它是由于营卫失司，卫不固营，营阴外泄而汗出，但由于风寒束表，其性收引，肌腠闭塞，故使汗出不畅。在外感厉毒风寒之邪，侵袭肌表的过程中，往往会伴随着上呼吸道感染的症状，它对于选方用药也是很重要的，所以要详细询问有关症状。
医生：有没有鼻塞、流涕、咳嗽等症状？
病人：没有鼻塞、流涕、咳嗽等症状。
医生：你刚才说头部除疼痛外，还有点晕晕的感觉，那口里和咽喉里有什么感觉？
病人：口里主要是感到有点苦。咽喉有干痛，声音有点沙哑。
思路：在少阳病提纲证中，明确提出：“口苦，咽痛，目眩”。患者他全部具备。
医生：胃里有什么感觉？大小便情况怎么样？
病人：50天来，胃口一直不好，一吃东西就想恶心。大小便情况还可以，大便的量少了点，小便颜色有点黄。
思路：《伤寒论》少阳病的小柴胡汤证将“往来寒热”、“胸胁苦满”定为主症外，还把“心烦喜呕，默默不得饮食” 列为主症。患者以上所说的症状，基本符合小柴胡汤证。在太阳病和太阳病少阳并病中，经常会出现全身关节都不舒服，所以要询问全身关节感觉？
医生：全身关节有什么感觉？
病人：自发病以来，全身关节都不舒服，又酸又痛。
思路：这就是《伤寒论》中所说的“肢节烦痛”。患者初步认为患者是太阳病少阳并病的柴胡桂枝汤证。但需要进一步通过腹诊、舌诊、脉诊来鉴别诊断。
医生：请你伸出舌头给我看看。伸出手来给我把把脉。
（患者舌淡红，舌苔薄淡黄；切脉所得，脉象浮弦略数。82次/分）
思路：脉象浮弦数是太阳少阳并病的常规脉象。脉象略数是肠伤寒的独特的脉象――“相对迟脉”。舌诊提示外感风寒化热的趋向。现在还需要从初步诊断的“太阳病少阳并病的柴胡桂枝汤证”的基础上，进一步搜集病情资料来核实这一结论。中医四诊中，切诊包括脉诊、腹诊、经络诊。腹诊是仲景诊断学说中极为重要的一 环，它比较客观，操作性强，可使诊断更加准确。日本汉方家非常重视腹诊，吉益东洞强调：“腹证不详，不可处方。”这的确是得道之言。腹诊时，医生常在病人的左侧用右手诊察，此时应注意的是，如在腹诊一开始时，医生突然以手指强压腹部，则病人会突然紧张，或怕痒而矜持，诊察无从下手。故必先用手掌贴近腹壁，轻徐地向腹部抚压。从上到下，从左到右。诊其腹壁的厚薄；腹部各处，如上腹部、中腹部、下腹部、胁部的抵抗度；腹直肌的紧张度；以及腹部各处的动悸情况。腹诊时，应问明食后不久还是食前空腹，大小便情况。《伤寒论》中柴胡桂枝汤证除“两胁苦满”之外，一般都会出现“心下支结”的特殊腹证，所以还需要通过腹诊来证实。
医生：请你躺下仰卧，把两腿伸直，两臂顺沿两胁伸展，腹部不得用力，使之弛缓，心情不要紧张。
（ 腹诊时发现该患者“腹直肌拘挛”，这是桂枝汤和桂枝加芍药汤常见的腹证。又在季肋部感觉到充满感和阻力，从季肋弓下缘手指向插胸腔深按时，指头下面感觉到有抵抗而不能插入，此乃是柴胡汤的典型“两胁苦满”的腹证。患者左右季肋弓中部以下的腹直肌隆起于腹的浅表，恰如支持着心下，此乃是柴胡桂枝汤证的特殊腹证，《伤寒论》中将此腹证，命名为“心下支结”。）
思路：“心下支结”和“心下痞硬”的腹证很相似，腹诊时要通过医生的触觉和患者的异常感觉去区分。
医生：上腹部有什么感觉？
病人：上腹部没有疼痛，只是感到胃胀，胃好象有东西撑着。
思路：患者主要症状符合柴胡桂枝汤证，《伤寒论》中说：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”除“伤寒六七日”。不符合外，其它症状一一 符合。而发病的时间问题，历代医家均认为，不必拘泥。 综合望、闻、问、切四诊所搜集的临床资料，得出四诊病情记录和证名诊断结论如下：
[病案记录]
主诉：恶寒发热50天
[四诊综叙]
患者因厉气传染而发病，初起恶寒、发热，头痛，西医住院治疗50 天。因体温未恢复正常，求诊于中医。刻诊所见：恶寒、恶风、发热，自觉恶寒明显，往来寒热，有汗，口苦，咽痛，目眩。伴见两旁头痛，肢节酸痛。舌淡红，舌苔薄淡黄；脉象浮弦略数。（脉搏:82次/分;体温：38.8℃）腹诊时发现“腹直肌拘挛”“两胁苦满”、“心下支结”等腹证。
[证名] 太阳少阳并病的柴胡桂枝汤证
[治法] 调和营卫，和解表里
[解析] 患者因外感厉气传染而发病。厉风寒毒之邪，侵袭肌表，引发太阳病，因未及时解表，故出现太阳少阳并病。外邪袭表，卫阳被郁，肌表失却温煦而恶寒；邪气外侵，正气抗邪，故发热。综上所说，恶寒、发热，头痛、汗出是太阳病的桂枝汤证。口苦，咽痛，目眩是少阳病的提纲证，“往来寒热”“两胁胀满”，均为少阳病柴胡汤证的典型主症。 “心下支结”的腹证，是柴胡桂枝汤证的特有症象。患者舌淡红、舌苔薄淡黄，脉象浮弦略数为太阳病表证兼有邪入半表半里之象。四诊合参，符合太阳病少阳并病的柴胡桂枝汤证的证候特点。 应该指出，柴胡桂枝汤证既可以看作是太阳病少阳并病。也可以看作是小柴胡汤和桂枝汤的中间过渡证型。《伤寒论》它把外感热病作为一个整体，研究其发生发展的动态变化过程，把这个过程 分为六个连续的阶段（六经），每一经病又分为许多证，证与证之间既是相互连续的，又是相对独立的。方证既是一组最常见、最典型、相对固定的症状、体征组合，又是一个发生发展的动态变化过程。辨证施治的精髓在于根据“证”的变化调整用药，证的“固定”是相对的，证的“变化”是绝对的，证与证之间是连续的，证与证之间有许多过渡型，随着方证的变化，汤剂也跟着变化。
[方药] 柴胡桂枝汤方：
柴胡15, 黄芩10, 桂枝10, 白芍12，半夏10， 大枣5枚， 生姜5片， 甘草10 一剂
[针刺穴位]太阳（三棱针刺血后，拔罐）
[治疗效果] 三棱针刺血拔罐后，大概不到半个小时，头痛明显减轻。服药一天后，恶寒发热消失，体温恢复正常，其他各种症状都明显减弱。自行出院，继续服用加减柴胡汤剂7剂，随后患者自行停药，一个月后健康地返回西班牙。五年后再次回国探亲时，登门致意。大家回顾五年前的治病经历，都感叹不已. |
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