谈炙甘草汤之君药为生地黄

wangqixian

君药的含义
    所谓君药，《素问·至真要大论》云：“主病谓之君，佐君为之臣，应臣为之使。”其后金人张元素言“力大者为君”，并在《医学启源·用药各定分两》中更具体地指出：“为君最多，臣次之，佐使又次之，药之于证，所主停者，则各等分也。”元代李东垣《脾胃论》对君药论述较为详尽，其曰：“君药分量最多，臣药次之，佐使药又次之，不可令臣过于君。君臣有序，相与宣摄，则可以御邪除病矣。”“凡药入所用，皆以气味为主，补泻在味，随时换气，主病为君，假令治风，防风为君，治寒，附子为君，……兼见何病，以佐使药治之，此治方之要也。”清·吴仪洛在《成方切用》中进一步解释：“主病者，对证之要药也，故谓之君，君者味数少而分两重，赖之以为主也。佐君谓之臣，味数稍多，而分两稍轻……”由此可见，君药即针对主病或主证起主要治疗作用的药物，是方剂组成中不可缺少的部分，君药药味较少，而且不论何药作为君药，其用量比作为臣、佐使药应用时要大。
    炙甘草汤证病机
    炙甘草汤列太阳篇末，冠伤寒。何谓伤寒？《素问·热论》有：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”仲景又曰：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”此示病由外感而起，外邪犯表，首犯太阳，导致太阳生理功能异常，发则为太阳病。太阳表证有太阳中风证、太阳伤寒证和太阳温病。炙甘草汤条上白虎汤方有：“伤寒脉浮滑，此表有热、里有寒，白虎汤主之。”今至炙甘草汤条不详其变，不见太阳表证，而出现心动悸，脉结代的证候，说明表邪尚未解除，病已由表入里，由于太阳与少阴互为表里，故亦由阳转阴损及少阴，少阴为心肾两脏，若不传足少阴肾，便传手少阴心，若少阴内虚，则极易出现少阴心悸之证，心之阴血亏虚，阴损及阳则阳气不续，脉道失充，气血运行艰涩，脉难持虚，而现脉结代。所以，炙甘草汤证病机应为正虚挟邪，正虚为心之阴阳气血受损，邪为表证未解，而以阴血亏虚为根本，此乃“证”之关键。故须滋阴补血，以图充脉养心，心既得养，则阳气得续，脉道利，正气来复则诸症可愈。而本方唯有生地黄具统解诸证之功效。
    炙甘草汤之君药应为生地黄
    炙甘草汤中生地黄之本草源流  地黄原有干地黄、生地黄、熟地黄之别。其名始载于《神农本草经》，谓：“干地黄，味甘，……生者尤良。”《神农本草经》序例总结出中药有生用、熟用之分。考干姜条下亦记有“生者尤良”之说，故此“生”是“鲜”，即指鲜地黄或生地黄。后世医家对此亦有共论，并对地黄之干、鲜品在药性、功用等方面有了更深刻的认识，故之后的本草著作中，将此药物之干、鲜品种分条述之。生地黄之名始见于《名医别录》，云：“生地黄，大寒。……瘀血留血，衄鼻吐血，皆捣饮之。”熟地黄首见《本草图经》，是唐代以后的加工炮制方法。《神农百草经百种录》有：“古方只有干地黄、生地黄，从无用熟地黄。熟地黄乃唐以后之制法。"《伤寒论》之炙甘草汤所用生地黄应是地黄的新鲜块根，也就原生地（《本草正义》）或鲜生地（《本草便读》），并非现今所使用生地黄之称，现今所用生地黄实乃干地黄也。张璐《本草逢原》谓：“按生地黄与干地黄……，岂可混论，观《本经》主治，皆指新者而言，祗缘诸家本草从未明言，且产处辽远，药肆中仅有干者，鲜者绝不可得，是不能混用之失曷。”
    炙甘草汤中生地黄之功效  生地黄与干地黄两者炮制方法不同，功效有别。如《药性论》言：“（生地黄），解诸热，破瘀血，通利脉闭绝，亦利水道，捣薄心腹，能消瘀血。”《医学启源》：“生地黄气寒味苦，凉血补血，补肾水真阴不足。”《本草逢原》则称：“干地黄已经炙焙，力能止血，安有伤中血痹，折跌筋伤等治乎。至于伤中日久，积聚内形，寒热外显，并宜鲜者作汤，统领他药，共襄破宿生新之功。……予尝纵览诸方，凡药之未经火者，性皆行散，已经炙焙，性皆守中，不独地黄为然。”从以上论述可知，地黄鲜品功效绝非其炮炙品可替代。鉴此，《神农百草经百种录》中指出炙甘草汤中生地黄的作用：“地黄专于补血，血补则阴气得和而无枯燥拘牵之疾矣，……熟地黄以之加入温补肾经之药中，颇为得宜，若于汤剂及养血凉血等方，甚属不合。盖地黄专取其性凉而滑利流通，熟则腻滞不凉，全失其性矣。又仲景《伤寒》一百三十方，惟复脉用地黄。盖伤寒之病，邪从外入，最忌滋腻，即使用补必疏拓之性者方可入剂，否则邪气向里，必有遗害。”
    炙甘草汤中生地黄之剂量  本方中地黄之分量达1斤之多，创张仲景所有经方中单味药物量之最，折合今之剂量，达222g，考古今煎服方法不同，取原剂量的1/3，其量仍有74g之多［2］。 “中医用药难得之秘在于量上”，此语不仅揭示了量的重要，也揭示了方剂比例关系的重要性。只考虑经方方名为君药，舍弃药量的方法是不妥当的，不能全面反映张仲景的学术思想。左季云言：“地黄分量独甲于炙甘草汤者，盖地黄之用，在其脂液能营养筋骸，筋脉干者枯者，皆能使之润泽也。故沈亮宸曰：此汤为千古养阴之主方也。”临床应用表明，生地黄重用效果明显，对阴血亏损型心律失常有很好的疗效，且未发现有明显副作用，此点亦证明仲景经验之可靠［3］。
    炙甘草汤病机为正虚挟邪，阴血亏虚为根本，而生地黄在炙甘草汤中既能滋养阴液，以复脉之本，又能补血活血，通行血脉，使补中有行，且可以清热生津，达表祛邪。一药兼三职，分量又独重，完全符合君药的含义。
    炙甘草在原方用量为4两，通观《伤寒论》、《金匮要略》158方次中皆现甘草之身影，在所有方剂中，橘皮竹茹汤方中甘草量为最大，达5两，而在甘草泻心汤、芍药甘草汤等方中也有4两之多，一味甘草，被仲景运用得纵横融汇，左右逢源。究其原因，甘草有强固、监制、缓急、协和之功，在不同配伍结构中发挥不同功效［4］。但从炙甘草在方中功效来看：其补气之力不如人参，滋阴养血之力不及地黄、麦冬、阿胶，温阳之力不如桂枝；从其剂量来看，量仅为地黄用量的1／4，何以能成统领之将?方以炙甘草为名者，实取其载药入心，以充血脉，使气充则血行之意。
    综上，炙甘草汤应以生地黄为君，麦冬为臣，峻补真阴，然寒凉之气，无以奉发陈蕃秀之气，而寒终不散，故必须参、桂佐麦冬，以通脉散寒，姜枣佐地黄、炙甘草，以和营达邪，阿胶、麻仁亦佐地黄补血，而真阴自复。程知《伤寒论议释》曰：“心主血，脉结代，心动悸，则是血虚而真气不续也，故峻补其阴以生血，更通其阳以散寒，无阳则无以绾摄微阴，……观小建中汤，而后知伤寒有补阳之方；观炙甘草汤，而后知伤寒有补阴之法也。”后世医家，如沈金鳌用治热劫燥病，吴鞠通用本方化裁之加减复脉汤、一甲、二甲、三甲复脉汤、大定风珠等治温病伤阴之证，用临床实践佐证了该方滋阴养血立方本意，扩大了该方的使用范围

春天2011

好文,感谢分享

黄煌

论述很深，好文！炙甘草汤中生地的作用不可忽视。

春天2011

一定要用干生地是吗？熟地黄效果是不是不好？