《伤寒杂病论》的核心理念是“方证相应”

余泽运_i213l

《伤寒杂病论》的核心理念是“方证相应”，疗效是其追求的终极目标。学习、研究经方，要紧紧抓住“方证相应”这个核心理念，从辩方证、辩病机入手，深刻领悟其辩治规律，掌握扎实的方证辩别基本功，对每一不同病症的辩证、选方、遣药诸程序都要了然于胸，临症时才能取得理想的疗效。

1、先谈经方的辩证程序：

刘志杰先生说，经方的辩证方法就是先辩病，再辩证，最后辩方证而定方。

病——在杂病中是指有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的过程。如病见“身热足寒，颈项强急，恶寒，独头热，面赤目赤，独头动摇，卒口噤，背反张”的“痉病”， 临床只要见到此表现的都可称之为“痉病”。

经方所说的“病”，是指六经特定的提纲病。如“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”。临床上只要见到脉浮，头痛或项强，恶寒发热的，都可称之为“太阳病”。以此类推。

证——是指疾病某一阶段病因、病位、病性和邪正关系的病理概括。

经方的证是指在一经病（或杂病某一病）中，又根据不同的系列病情表现，分出数种类型，我们管这种细分出来的疾病类型叫做“证”。

如“太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者”名为“太阳中风证”。

或杂病中既有“痉病”表现，又见“发热无汗，反恶寒”的，名为“刚痉证”等。余此类推。

症——是一个证的系列症状。如组成太阳中风的发热症、恶风症、汗出症等，或杂病“刚痉”的系列症状，如项强抽搐症、无汗症、恶寒症等。

反过来说，即若干个“症”组成一个特定的症侯群叫“证”。

一个病人，可有一个“证”或多个“证”，按照六经病的总纲或杂病某一病的证型分类明确的归属区分开来，最后按“方证相应”关系来敲定处方。[14]

2、再谈何谓方证？

何谓方证？证，是证据。黄煌教授认为，方证就是有效而且安全的使用该方的证据。方证可以看作是由症状和体征构成的诊断单元，方证显示的是人体在疾病过程中的反应状态。桂枝汤、麻黄汤等经典古方方证，就是古代医家在长期医疗实践中总结出来的疾病反应模式。方证概念应包含三个问题，即：⑴、某方的治疗靶点针对哪些疾病（病）？⑵、适应哪些症状体征或症侯群（证）？⑶、针对何种体质？指出：经方中，有的是对病的方，只要病对，就用是方；有的是针对人的方，也就是调理体质的方，只要是这种体质，就用这张经方。所以，弄清经方的方证，特别是弄清该方方证是哪一种疾病或哪一类疾病，还是哪一种体质状态，十分关键。用经方，关键是找准靶点，对证了，四两能拔千斤！[15]

也就是说，你开的处方和选用的药物必须与你所对治的疾病证侯相对应，才能达到显著的疗效。这和现代医学的对症治疗是一个道理，细菌感染要用抗生素，血糖高要用降糖药，结核病要用抗结核药。

先按辩证程序辩清证侯后，再使用对证的方剂去治疗。所谓对证方剂，说的就是“方证”。如麻黄汤证的“头痛、发热、身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘，脉浮紧”，就是麻黄汤对治的证侯；柴胡汤证“口苦、咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”，就是小柴胡汤的对治证侯；胸痹病“喘息咳唾，胸背痛，短气，寸脉沉迟，关脉小紧弦”就是栝楼薤白白酒汤对治的证侯。体质证：如久病之人，形体消瘦干枯，动辄气喘心慌，大便干结，就是炙甘草汤的体质证侯；体壮面潮红而油光，腹部充实，易鼻衄、烦躁便秘，舌质暗苔黄燥，血脂、血粘、血压偏高，就是三黄泻心汤的体质证侯等。每一个特定的方剂，都对应着一个特定的证侯或特定的体质状态。如此，“方证相应”效果就会立竿见影。反之，“方证不相应”就会无效，甚至使病情加重。

中医所辩的“证”，是病人在病程中反映在临床上的症侯群或体质状态。不管是“肝炎”“胃炎”或“类风湿”，任何疾病，都因病人的个体差异而反应出相应的症侯表现，中医把这些全部症状搜集起来，用“证”的概念去系统归纳，每一个特定的“证”，必然要由系列的“症状”所组成，也就是说，一个“证”是一个特定的症侯群或特定的体质状态。每个“证”有严格的判断依据和标准，一旦这个“证”得到成立和确认，根据方证相应原则，其主治的有效方剂也就得到足够的证据予以确认，从而完成一个严谨而科学规范的辩证施治全过程。[16]

方证是中医的规范，是中医学的灵魂！学习《伤寒杂病论》的主要功夫，重在掌握各个方证。辩方证是六经辩证、八纲辩证的继续，是更具体、更进一步的辩证，中医治病有无疗效，其关键就在于方证的辩别是否正确。故近代经方大家胡希恕说：“辩方证，是辩证的尖端”。 [17]

3、三谈何谓“方证相应”？

所谓“方证相应”，包含有“方证”和“相应”两个含义。黄煌教授认为，方证有主证、兼证、类证之分。主证即反映方证本质的特异性症状和体征，如桂枝汤证的自汗、脉缓弱；麻黄汤证的无汗、脉浮紧等。临床上无论何种病，都有其核心主证，辩清主“证”，有针对性的选方用药。先贤喻嘉言曾说过：“治病必先识病，识病然后议药”，并强调“有是病即用是药，病千变药亦千变”。选方用药有着明确的指征与目的，而这个指征就是“证”。“相应”指相互呼应之义。方与证的关系是相对应的，正如张志明先生所说：有是证，用是方，证以方名，方为证立，方随证转，两者浑然一体。[18] “方证相应”是探讨临床处方用药规律的学问，是提高中医临床疗效最基本的原则和方法。黄煌教授认为，方证，是古代识人与识病的抓手，也是临床认证选方的金标准。一个古方剂，有严格的治疗范围，仲景叫做“脉证”。就是说，必须要见到相应的症状或症侯群，以及相应的脉象，才能用相对应的固定方剂去对治。用仲景的话是 “观其脉症，知犯何逆，随症治之”，这就是“方证相应”。方证相应是取效的前提和条件，也是经方派中医所要追求的最高境界。

“方证相应”所包含的另一层含义是“同病异治”和“异病同治”。所谓“异病同治”，是指不同的疾病发生同样的症侯（方证），可采用相同的方药去治疗。换句话说：即两种截然不同的疾病，症侯反映的方证相同，其治疗所选方药就会相同。“同病异治”是指同一种疾病在不同的发展阶段，或由于不同的体质状态，出现的症侯（方证）不同，就要用不同的方药去治疗。临床上采用“同病异治”和“异病同治”所凭借的依据是仍然是方证。由此可见，中医辩证论治选方遣药所凭借的依据和靶点都是“证”而不是“病”。也就是说，不管什么病，只要出现相同的方证，就可用相同的方药去治疗；反之，疾病相同，其表现的方证不相同，就要选用不同的方药去治疗。所以，“同病异治”和“异病同治”所反映的真实内涵依然是“方证相应”。

4、四谈掌握经方药症是把握临床随证加减用药、提高疗效的基本条件。

何谓药症？黄煌教授认为：药症是经方的用药指征和证据，是用药经验的概括与提炼，药症对应是取效的关键。经方的药症是严谨的，有是症，则用是药，临床上见往来寒热、胸胁苦满者方能用柴胡；见无汗而喘、身肿小便不利者才能用麻黄。加药或减药，都依临床指征的变化而变化，决不能随意加减。以桂枝汤为例，证见汗出、恶风、脉浮者用之。若汗多不止、伴恶寒关节疼者加附子；兼喘者加厚朴杏仁；兼项背强者加葛根；汗后身疼痛脉沉迟者重芍药生姜加人参；有气从少腹上冲心者桂加量等。每味药的所加所减皆有根有据，经方依据药症加减方能更适合临床病情的需要，从而发挥最佳疗效。正如喻嘉言所说“有是病则用是药，证千变，药亦千变”。不管是千变万化，药症始终是应变的准绳。[19]

结语：从以上“方证相应”的核心理念看出，仲景临症时运用直观形象的传统思维方法，依据八纲、六经理论，注重总结经方方证的辩治规律，制订规范而严格的辩证法则，方剂配伍严谨，临床采用“方证相应”的手段，“有是证，用是方”，方剂加减要与药症相应，一般不超过两味，法度森严！应用准确得当，可达到“一剂知，两剂已” 的显著效果，且经得重复验证。

当代经方大家冯世纶说：“经方之源，始于方证，它既属基础理论，亦属临床证治。[20]因此，认识方证，是学好《伤寒》、《金匮》、认清六经实质的关键”。