经方实际用量以及合方运用分析[转帖]

胡必江

经方实际用量以及合方运用分析

——黄晖

一、经方实际用量

俗话说：“中医不传之秘在于量”。上大学时，学习伤寒论，老师教的一两等于3g。后有一次看到麻黄升麻汤，其中大部分药都是6铢，如果按照3g/两，那就是0.75g，在汤剂中未免太小吧，故心存疑虑。后来看到柯雪帆的考证，东汉时的1两折合为15.625g，最近南昌西汉海昏侯墓出土大量金饼，大小相当，约250g（汉初法令规定，黄金以斤为剂量单位），故可佐证汉代1斤为250g左右。考古发现东汉时的一升约等于现代的200毫升（相当于一个大茶杯或一个小饭碗的容量）。而仲景书中方后的服用量大多以升来计算，一次服一升者居多。

以大青龙汤为例具体的做一下分析。

大青龙汤原方：

麻黄（去节）六两，桂枝（去皮）、炙甘草各二两，杏仁（去皮尖）四十枚，生姜三两，大枣十枚，石膏（鸡子大）一枚。

如果按现代考古发现的汉代度量衡标准与现代度量衡的换算关系计算，那么大青龙汤的用药量大约如下：

麻黄（去节）90g，桂枝30g，甘草（炙）30g，杏仁（去皮、尖）16g，生姜（切）45g，大枣（擘）25g，石膏60g（如鸡子大）

这显然与后世在临床上的实际用药量有着很大的出入。这也正是目前中医界对此结论即很少有人正面反对，也很少有人真正接受的原因。这样，从大青龙汤的原用药量看明显大于我们现在的实际用药量，特别是麻黄的用量。目前常用的大青龙汤的具体用药量出现很多不同的变化，如下：

麻黄12克（去节）桂枝4克（去皮）甘草5克（炙）杏仁6克（去皮、尖）生姜9克（切）大枣10枚（擘）石膏20克（碎）。

麻黄(去节)18克，桂枝(去皮)、甘草(炙)各6克，生姜(切)、石膏(碎)各9克，杏仁40枚(去皮尖)，大枣(掰开)12枚。甚至还有一些麻黄用量只有桂枝一半的大青龙汤的配方。

虽然有了正确的结论，但是问题并没有彻底解决，有一个事实是我们无法回避的，那就是无数的医家在临床实践中以汉时一两等于3克的用药量来使用经方，甚至不按照原方配比却同样治愈病人无数。

案例三：春温（流行性脑脊髓膜炎）

庄某，女，8岁，1965年3月7日初诊。昨夜突然发热畏寒，头痛项强，喷射性呕吐，吐出宿食、痰涎，周身出现紫色淤斑，神志时清时昧。体温40.1℃，血检：白血球28，700，中性93％，淋巴7％；脑脊液检查：浑浊，乳白色，白血球1，200／立方毫米，中性96％，淋巴4％，糖10毫克％以下，蛋白（+++）。初步印象：流行性脑脊髓膜炎。其家属要求中药治疗。中医诊断：头痛项强甚剧，身热恶寒，无汗心烦，口渴欲饮，饮则呕吐宿食、痰涎，咽喉红痛，周身遍布紫色瘀斑，肢冷，舌质淡，苔薄白，脉浮缓，证属太阳少阴两感，拟大青龙加附子。处方： 麻黄（去节，先煎，去上沫）9g 桂枝9g 炙甘草9g 光杏仁9g 生石膏45g 熟附片6g 红枣6枚 生姜3片 水煎，每隔2小时服1次。3月8日：服上方2贴后，头痛项强、发热恶寒等症减退，肢冷转温，呕吐亦比，体温降至39．4℃，但紫斑末消。血检：白血球15，100，中性88％，淋巴12%。原方加石膏30g，再服2帖，服法如前。3月9日，诸症已基本消退，但头仍有阵发性轻度疼痛，仍用原方，再服1帖，诸症消失，神情活泼。（翟冷仙：大青龙加附子治疗流行性脑脊髓膜炎，《上海中医药杂志》3：98 1966）

这个案例可以看到大青龙汤麻黄：桂枝=1:1，经方的方中剂量的比例改变了，仍可以取得比较好的疗效。

申xx，女，30岁，2015年10月19日晚初诊，突然自觉口腔内热如火，无汗心烦，低烧37.5度，全身疼（头痛小腿和脚痛明显，身重），舌红苔白腻，脉滑。证属太阳阳明合病，处方：麻黄20g 桂枝20g 杏仁20g 炙甘草12g 生石膏50g 生姜20 大枣4枚，一剂，嘱咐顿服，直至半夜1点服用700ml后，身上微微出汗，自觉头痛慢慢消退。10月20日：内热如火感觉消退，无心烦，但小腿、脚痛沉重，上方加麻黄20g 2剂，到21日晚才汗出如水渗出。10月23日仍有少许小腿、脚趾痛伴有黄痰黄涕，舌苔黄腻脉滑，改为麻杏石甘汤+芦根竹茹陈皮，2剂，病愈。（自案）

这就带来了问题：如果最开始就用麻黄 ：桂枝=3:1，会不会更快的痊愈？

后世对经方用药量的“变通应用”其最大价值在于实际应用于临床上确实疗效确切，或者说并没有因用药量的减少而明显降低经方的疗效。实践中也常见到“一剂知二剂已”的医案。对此我们应该如何理解就成了一个非常重要的问题，但是很久以来却很少有人正面论述此类问题，或者说是有意无意的回避了。至于后世医家使用经方的用药标准是怎样形成的，已无从考证。但是这些实践却在经方药量的变通上做了有益的尝试。这就提示我们必须正视一个问题，经方的用药量并不是不能改变的，那么其中的规律是什么？

二、合方的应用分析

临床上有很多那种根据所谓阴阳五行自己乱组方；古人方证研究比较透彻的为何我们不采用？别人有正确的路（或者近似正确的方向）我们为何不走要自己吃力不讨好去碰壁？同时也反对那种一成不变死于方下的；至少我们对于病在哪里从哪里来要从哪里出去比较合适；哪里虚，哪里实要有起码的认识；比如判断病尚在表还是已进入里；或者稽留于半表半里；出来的路径是解表为主还是攻下为主；还是以和法为主？ 合方的时候常于败案中发现；就是方药杂投思路不清才会有这种情况，比如你用了一个解表的方剂又跟着合用一个攻下的方剂往往互相牵制，甚至解表的方剂也会互相牵制经方合方即将两首或者两首以上的经方相合为用。

方证相合、病机相合、病证相合、体质相合是经方合方的使用原则。经方合方的目的和意义在于可以增加临床疗效、扩大治疗范围、减少不良反应。但在临床上我们往往可以看到一些名医先让病人用一方，然后再用另外一方，这里有没有规律可循呢？我们试着在《伤寒论》中寻找路径。

那么首先我们要弄清楚合病、并病和兼病：

合病，凡两经或三经同时发病，无先后次第之分者。并病，若一经病证未罢，又见它经病起，最初的病证未完全消退，其波及相应症候与症候彼此之间是相互关联的。兼病，如果两个病并存，但它们之间症状并不相互关联。

1、合病（方法：独解一经）

《伤寒论》中有三阳合病，二阳合病两大类。

一般太阳少阳合病治少阳，如172条的黄芩汤：太阳阳明合病治太阳，如32条的葛根汤证；阳明少阳合病治阳明，如256的大承气汤证；三阳合病，少阳证多治少阳，阳明证多治阳明，但是三阳合病时均禁忌汗下，即使阳明病多，亦不用承气用白虎。这些治则治法正如日本汉方家山田氏所说的那样：合病则。

2、并病（方法: 先表后里、先外后内、先急后缓）

A.《伤寒论》中以并病明确命名的通常只有一种---太阳阳明并病，条文也只有48条和220条。

第48条：二阳并病，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气怫郁在表，当解之，熏之。若发汗不彻，不足言阳气怫郁不得越，当汗不汗，其人躁烦，不知痛处，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气，但坐，以汗出不彻故也。更发汗则愈，何以知汗出不彻，以脉涩故知也。

第220条*二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。

可看出治疗“二阳并病”，有的必要。48条指出“先表”，大冢敬节认为可以是有麻桂合剂；220条指出“后里”,宜大承气汤。

《伤寒论》中命名不称并病，但实质上有属于并病的很多。这些并病只以太阳病或阳明病冠名而不用并病之名。汉方家藤平键指出“所谓处于并病的病态，不仅存在于太阳和阳明之间，而且存在于少阳和阳明各阳病之间，还存在于太阳与阴病之间。”

山田氏认为并病的治法也可以总结为“并病兼解二经”。所以《伤寒论》中的大柴胡汤治疗少阳阳明并病，柴胡桂枝汤治疗太阳少阳并病，桂枝加芍药汤治疗太阳太阴并病，这些都是运用一个合方兼解二经的并病。

B. 太阳病统一病位内的并病

桂枝麻黄各半汤证、桂枝二越婢一汤证、桂枝二麻黄一汤都是太阳病位内的二证并存、二证合治的例子。

藤平键认为:”太阳病位内二证并存固然是并病的重要条件，但不是孤立并存的，而是相互关联，相互纠结着。正因如此，可出现两方证纠结而产生的子证，也可以出现完全不同两方证的症状。如桂麻各半汤，虽然为太阳同病位的并病，但面赤、身痒等桂枝汤、麻黄汤皆无。

C.太阳和少阳并病

日本汉方家认为少阳病所囊括的病态范围是很广泛的，可分为靠近太阳的“表的少阳”和靠近阳明的“里的少阳”两个区域。
少阳病的方证，除了柴胡汤证、黄芩汤证、泻心汤类证、小陷胸汤证外，还有如十枣汤证、大陷胸汤证、栀子汤证、葛根芩连汤证、干姜黄芩黄连人参汤证都属于少阳病范围。

《伤寒论》146条论述的柴胡桂枝汤证就是太阳和少阳之间的并病和诊治，“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。”小柴胡汤证虽然居于“表的少阳”和“里的少阳”之间，但趋向于表，所以这个并病表现为表位的病情，就按照太阳病位内二证并存而应用合方合治。

164条论述的桂枝汤证与大黄黄连泻心汤证也是太阳少阳并病与诊治。第164条：“伤寒大下后，复发汗，心下痞，恶寒者，表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”

太阳少阳并病，如果并存的少阳病证偏于里，就要依据太阳阳明的“二阳并病”治疗太阳的原则，采取先表后里的治法。164条中的桂枝汤证与大黄黄连泻心汤二证并存，但是桂枝汤证在太阳表位，大黄黄连泻心汤证在少阳里位，相当于太阳阳明“二阳并病”的病状，所以也可以依据“二阳并病”的治法。

再看104条：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证；下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也；潮热者，实也；先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”这条讲的就是当同一个少阳病位内的两个方证并存时，一般来说是不能合方而治的，正确的治法应该按照“先外后内”的方法来治。表证就是太阳病证，外证是指太阳、少阳的病证；里证就是少阳、阳明病证，内证专指阳明腑实证。

一个中年妇女因面颊部患带状疱疹来求诊。发病一周了，诊治无效，痛不欲生。诊察发现有桂枝汤证、小柴胡汤证、小陷胸汤证。我三方合一，给他三贴。三天后病人有来复诊，告诉我药后没有一点好转的迹象。我再三考虑，认为病证应该是太阳少阳并病。太阳是桂枝汤证，少阳有两个方证：小柴胡汤证和小陷胸汤证。当时仅仅靠直觉，先给他小柴胡汤加连翘、公英三副，药后当夜疼痛大减，三天后疼痛基本没发作。但小陷胸汤证仍在，就继续给他小陷胸汤三天量，随后一切平安。-----娄绍昆案

这个案例 ，也说明先外后里的原则，太阳少阳合病时，先用小柴胡汤解太阳和少阳靠太阳的部分，然后用小陷胸汤解少阳靠里的部分。

D.少阳阳明并病

229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”阳明病潮热，大便当硬。今大便溏而不硬，小便自可说明阳明腑实未成，，再从“胸胁满而不去”知道是邪在少阳不去。即知阳明未成，少阳为去，可以认为两经之间是有先后关系的，应该属于少阳阳明并病。

106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”这一条是论述太阳病的热于血相结，成淤血证，如果兼有外证时，就应该先行治疗外证，然后用桃核承气汤攻其淤血。

91条和372条是太阳与阴病并病的方证。91条：“伤寒,医下之:续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤;救表宜桂枝汤。”372条：“下利，腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里四逆汤，攻表桂枝汤。”这两条都是桂枝汤证太阳与少阴四逆汤证的并病条文。由于少阳病急且危重，所以就依照先急后缓的治则权宜处理。

藤平键曾经遇见一个年轻女病人，咳嗽一年，病情粘滞，屡治不愈。这是因为一年前病人患感冒后没痊愈而留下的支气管炎。病人有轻度的胸胁苦满、脐上悸动、口干舌燥，咽中如有炙脔，就试投柴胡桂枝干姜汤与半夏厚朴汤合方，用了一个月而不效。于是再问了病情，才知道病人平时非常怕冷，面色一直苍白无华，于是改用麻黄附子细辛汤，服药后有明显疗效，身体渐渐暖和起来，咳嗽减少，不久就治愈了。

藤平键有3个体会：a.认为慢性病同样可以用六经辨证。b.这个病例是少阳柴胡桂枝干姜汤的并病，其中少阴麻黄附子细辛汤证潜藏不露。c.少阳柴胡桂枝干姜汤证与少阴麻黄附子细辛汤证的并病要运用先急后缓的原则，所以给予麻黄附子细辛汤。

3.兼证（方法：合方）

如果两个病并存，但它们之间的症状并不相互关联，这就是兼病，投放用药就没有先后之分了，可以同时合方投药。就像桂枝汤证和当归芍药散证，它们没有什么关联，可在一个体内同时并存，故可合方使用 ，不分先后了。


（待续）

张立春

药的用量问题,几乎困扰过每一个经方使用者.
古法一付药一煎三服.
现代多一付药两煎一服.
按以前通行的做法,汉1两=3克,则实际的换算为汉1两=9克.
我在实际中基本按汉1两=15.625克或者近似15克使用,方证相应的话,效果立杆见影,效如桴鼓.