辩证与辩方证的关系刍议

王晓军

         记得《临证指南医案》“凡例”中说过这么一段话：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关健...往往有证既识矣，却立不出好法者，或法既立矣，却用不出至当不易好方者，此谓学业不全。然三者之中识证尤为紧要，若法与方，只在平日看书多记，如学者记诵之功，至于识证，须多参古圣先贤之精义，由博返约，临证方能有卓然定见，若识证不明，开口动手便错矣。...”这段话主要是在于强调辩证的重要性，因为论治是在正确的辩证的基础上确立的，方药呢又是在论治之后，而如果您辩证上出了偏差，以后的环节也只能够是“开口动手便错”了！
      本人以为辩证与辩方证之间并非是从属的关系，而应该是一个连接的关系，即主要是要找到一个较为合适的切入点或可说是一个结合点的问题！黄师说过辩方证是更高级的辩证，那么，换句话来说是不是可以理解为辩方证乃是在辩证的基础上（或者是前题下）再去细辩呢？也就是说辩证是一个患病个体通过运用一系列的诊断方法（包括中医的望闻问切以及腿诊腹诊还有咽诊并也可结合现代医学的各种检查手段）经过比类、推演、梳理从而得出总体上的印象（也可以说是综合性的初步的认识）即传统中医学中所谓的“证”的概念，按照传统的中医观念至此即当进行下一步的“论治”了，但是实践告诉我们：此时即行论治还是比较粗泛的！大家要问我为什么这样讲？咱们不妨举例以说明之：比如按照上述的传统辩证方法得出的结果为“风寒证”的话，医生甲可能会选用麻黄汤，而医生乙又可能会选用桂枝汤，更有丙医生却要用荆防败毒散，还有葱豉汤、九味羌活汤.......等等。之所以会造成这样的结果的原因是医生与医生之间各自存在认识理念、知识层次、经验爱好（也可以说是特色吧.等等方面的不同，故而才会有如此太多不同的选择，请注意：这里的用药主攻方向是相同的，而方式方法却是如此的多种多样，在使人感到异彩纷呈、目不睱接的同时也更感到无所适从而莫衷一是！在读各家医案中就能够有这种强烈的感受，此时我们面对着的最大的困惑就是：我究竟应该选择哪一张方子呢？哪一张方子最适用于此证此情呢？其实一言以蔽之就是在择方和用药上没有一个规范！！！（记得黄师说过：中医难学，难就难在一个没有规范上面！你老中医认证认得准，选方选得好，用药用得妙，进退有度，加减合宜，药后的疗效佳，其原因在哪里？在于你临证经验的丰富以及学识的渊博，而这样渊博的知识和丰富的经验不只是来自于勤奋好学，它更需要漫长的岁月的沉淀和时间的积累啊！可是我们再回过头来想一想：您让每一名学中医的都要等到胡子发了白才能够成就名医之梦，这是不是有一点残忍呢？）而此时如果有方证辩证的介入，恰恰给了我们一个最佳的切入点也正是传统的辩证与论治之间的一个恰如其分的结合点！如再次回到我上面所举风寒证的例子上来我们可以根据其肤色黄暗肤干无汗而来选用麻黄类方，如其面白体瘦舌暗苔润而又见汗出，我们又自然的可以说是入情合理的来选用桂枝类方，再据其情況的不同或予原方或适当加减，这样下来，选方用药既有针对性，又不失灵活性，更为重要的就是有了一种用药选方的规范！此时患者的病证好象是一把锁，而我们所选的方药正是去开启这把锁的钥匙，如果说我们此还缺乏自信心的话，您会相信吗？再向 下延伸的话，我们也就不会再有复诊时是守方不变呢还是转方以他求呢的疑虑了。这样一来我们不就可以步步为营的加减进退，不慌不忙的去牵着病的鼻子走了吗？当然，要想做到这些，还是需要我们勤求古训而博采众方，理论上升华完善，实践上整理提高，非如此则上述只不过是空论乃至幻想矣！最后借用孙中山先生的话与大家共勉：“革命沿未成功，同志仍须努力”！！！--------------经方之路，就在我们脚下！！！！
      

maixue

方虽无穷,药终有限.则方药终也有限.人体的细节无穷.

xiaozheng

辩方证已包含了辨证的骨架,只是又进了一层,赞同楼主多处见解。

anton553

引用第1楼maixue于2008-12-22 18:01发表的  :
方虽无穷,药终有限.则方药终也有限.人体的细节无穷.

哈哈哈哈  [s:95]

罗永兴

胡希恕经方大师的临床思路是“八纲——六经——方证”。
王兄说的临床思路跟胡老的差不多吧！

王晓军

所谓的表虚、表实、夹热、夹湿甚至是夹虚是理论层面上的，在实际临床中诸症多丛杂而至或是错综而来，绝不会像书本上所说的那样清楚明了，《脉经》的作者王叔和在他的该书的序言中曾说过这么一句话“心中易了，指下难名”，我在初入医道时每每的深有同感------------这与我的才浅识薄不无关系，直到接触了黄煌先生的经方医学思想之后，才使在下看到了曙光，首先是唤起了我研究经方的热情，又因为用经方后所得到的疗效的提高使我增添了太多的自信，此篇小文只不过是我的一点粗浅但却是真实的感受，如果您认为用时方更能使您的选方用药规范化的话，我在此向您表示祝贺！

雍乾

有道理！

云中居士

同意楼上的，强烈同意。

云中居士

识证第一，识出了证，处方方药自然就有了规范。
既然识了证，处方即是不会偏错，假如错了，只能说明开方者对方以及每味药的药格都没有做到心中了了啊 ，
时方经方本没有间别，最主要还是用方施术者的修为高低罢了，药还是那个药啊，
固然黄老师的经方思路表面看起来很简单，很明了，似乎很容易上手，但是要达到那种返璞归真的境界岂是朝夕可至啊

城里娃脑

自古以来，非识证难，而在识药证难，识药证非难，识方证难！识方证非难，识方中之药证更难！

平心而论，中医最模糊处不在医理，而在药理。最难捉摸出不在病证，而在药证！

anton553

哈哈哈哈 娃脑是黄药师啊 [s:95]

熊兴江

有意思的讨论！关键在于原始的证的内涵还没有确定，这就容易在辩论研讨的时候混淆模糊。这也是业内思维不统一的原因。

maixue

shide 是的,证不清,辩不明.

loushaokun

方证辨证的一点体悟
先讲一亇我的亲身经历，就是这个经历，使我走上经方研究的道路，使我成为中医师。
当时是三年困难时期，偶然的一亇机会，我读到了三十年代出版的陆渊雷的论医集，从中知道了中医学中有一种方证辨证的路子，知道了伤寒论的重要性。反复熟读了陆的激情洋溢的著作后，我就变成了他的忠诚的"遥从弟子",开始了仲景著作的学习。三年来，虽我用针灸已治愈许多同村的病人，但还没有开过一张处方，.心里跃跃欲.试。我同一生产队的一亇年轻的农民，因为端午节多吃鸡蛋与棕子，呕吐、腹泻、腹痛，西医诊为急性胃肠炎，输液后好转，但胃胀、呕.逆、便溏，几个月一直不愈。看了几个中医，都认为病因是伤食，处方离不开消导化食的药物，但不但无效，病情反而日益加重，体重三个月减少了20多斤。最后来我处求诊，我认为是伤寒论中的半夏泻心汤类方证,根据是患者当时的三大主症：心下痞硬、呕吐恶心、肠呜下利.再考虑他另有口疮、睡眠不安等兼症，选用甘草泻心汤，当时年轻气盛，认为方证丝丝入扣，必然有效。我的辨证以方证为诊断要点，而病因仅仅是充分条件而不是必要条件。这是从仲景使用桂技加杏子厚朴汤得到的启发。仲景使用此方，不管是喘家或是下之后，只要符合桂枝汤加杏仁厚扑的方证，就可使用。处方后心中甚至暗暗决定，如果这方服下无效，今后我不打祘把中医学下去了。服3支药后，患者诸症明显改变，我高兴得手舞足蹈，觉得终于找到了学习中医的方向，只要按照这一方向努力，一定可以把握中医学的精髓。此案继续治疗后，完全治愈。所以我把这亇病案的治疗成功，看成是我学习中医道路上的第一块里程碑.
   然而，高兴没有持续多久。后来遇见好多类似方证的患者，却时而有效，时而无效，使我清醒地意识到辨证以方证为唯一的诊断要点是不够的。例如，一个男的“腺病质”乙肝患者，22岁，心下痞硬、呕吐恶心、大便溏薄、口疮、睡眠不安、小便黄，投用甘草泻心汤多剂而无效，原先的手舞足蹈变成手足无措。治疗的失败当时又不能找到什么教训，真是惶惶不可终日。过了好多年，读了好多书，才慢慢地体悟到方证是一种外延更为广泛的“方证状态”，不仅仅是一系列有序的症候群，它还包涵着体质、西医的疾病谱等因素。依此思路辨证，上述这个乙肝患者可能是“柴胡桂枝证干姜汤方证状态”。如果是一个“筋骨质”的胆石病患者，出现心下痞硬、呕吐恶心、大便溏薄、口疮、睡眠不安、小便黄等症候，可能就是“大柴胡汤方证状态”了。如果是一个“肌肉质”的糖尿病患者，出现心下痞硬、呕吐恶心、大便溏薄、口疮、睡眠不安、小便黄等症候，可能就是“葛根黄芩黄连加半夏汤方证状态”了。所以，方证状态辨证的路子是很有希望的路，因为它有规矩可循。即使病情复杂多变，“神明变化出于规矩之外，而仍不离于规矩之中，所谓从心所欲不与感逾矩”。
  一点体悟，作为自勉。

anton553

楼上15楼的高手也！！！   提前读到好书撞见好书 确实能受用终身！！佩服楼上！ [s:102]

anton553

请教15楼高手  推荐几本好书？除了黄师的？ [s:101]

loushaokun

<中医临证处方入门>  龙野一雄

anton553

谢谢娄绍昆老师指点迷津  问题是这本书去那里买啊 [s:99]

anton553

引用第18楼loushaokun于2009-02-03 18:35发表的  :
<中医临证处方入门>  龙野一雄

请教娄绍昆老师 这本书会太基础吗 太基础的不想读  [s:101]

banxian

多谢分享

loushaokun

图书馆     北京.人民卫生出版社1957年版

loushaokun

在<中医临证处方入门> 一书 中,龙野一雄会告诉我们好多捕捉方证的思维方法.

longhl

此书确实不错,言简意赅,绝非当今为评职而粘贴之作,日本人的精神确实令人汗颜.