谈肾病与附子的应用

wangqixian

用附子的指征以舌脉最为关键
　　仲景用附子的指征主要是“少阴病，脉微细，但欲寐”，强调了脉、神两点，此为附子应用纲领。本人用附子治疗肾病的体会是：
　　1.肾病患者常见“附子证、附子脉、附子舌象”
　　①附子证：神疲，面色白，精神萎靡，嗜卧欲寐，畏寒，四肢厥冷，尤其下半身、膝以下清冷；尿清，便溏等。②附子脉：脉微弱，沉伏，细弱，或脉突然浮大而空软无力。其中两尺脉沉细无力为应用附子的鉴定要点。③附子舌象：凡舌淡胖苔薄白或水滑或白腻，边有齿痕，或舌虽暗但舌质较嫩，即舌无热象者，均为附子的使用指征。
　　运用附子的指征以舌脉最为关键，经附子治疗的患者舌脉征象大部分符合上述舌脉象，欲用本品，应以此为辨。
　　2. 使用附子治疗慢性肾脏病的常用配伍
　　①附子与干姜：在重用附子方中必配伍干姜，因干姜既可消除附子的毒性，又可增加其温阳散寒之效。②附子与肉桂：附子与肉桂配伍可用于肾脏虚寒见腰际痛楚，两足萎软，形寒乏力等症。两者均为辛热药，有温补肾阳的作用，都能治阴寒之症。附子祛寒可通行十二经，无所不至，走而不守。而肉桂祛寒偏于局部，尤其下腹冷痛，非用肉桂不止，但回阳救逆，则非用附子不效。③附子与桂枝：附子与桂枝配伍既可温经固表，又生肾气。肾以肾气为主，肾得气而土自生。金匮肾气丸纳桂附于滋阴中，意在微微生火，即生肾气。④附子与甘草：附子走而不守，温阳之力强，适当配伍甘草可以缓附子燥烈之性。⑤附子与白术：术附合用，既能温壮脾肾之阳气以祛水邪，更能增强温煦经脉之力以除湿痛。对慢性肾脏病出现全身浮肿时，具有很好的疗效。⑥附子与生地、麦冬：生地、麦冬清热养阴生津，与附子相配可以减低附子辛温燥烈之性而造成的咽干口燥、鼻干涩等伤津耗液之证。⑦附子与磁石：运用附子至30g以上时，每每配用磁石30g。磁石具有潜阳之功，附子为温阳要药。两者相配，磁石可以监制附子辛燥升浮之弊。这种温潜结合的配伍方法，为祝味菊之温阳潜镇法的代表。
　　3.临证发微
　　①有效指征：四末发凉、腰酸冷痛、出汗、夜尿频多、腹泻等阳虚症状得到改善甚至消失。其中最主要的是舌脉的改变。舌淡胖质嫩苔薄白或白腻或水滑渐转为正常舌象，双尺脉逐渐有力。②远期疗效体现在两方面：一是改善了患者的体质，阳虚体质得到改善，增强了抗病能力，提高了生活质量。二是疾病的复发率明显降低。③腹泻的处理：患者素有寒湿之邪困郁体内，郁阻阳气，阳气无力抗争则不表现腹泻。使用附子后振奋了机体的阳气，阳气鼓动与寒湿之邪抗争于胃肠，则出现腹泻。故腹泻是附子鼓动阳气驱寒湿之邪外出的表现。患者服用一段时间附子后腹泻好转，说明体内寒湿之邪得以驱除，其阳虚症状也有所改善。
　　4．注意事项
　　一般用量在15~70g。初诊辨证属附子证，开始剂量予10~20g。若没有口干咽燥，舌体口周麻木感等，可加用5~10g，直至临床症状得到明显改善。
　　极量：即最佳治疗量。不同患者极量不同。当患者在某剂量出现口干咽燥，舌体口周麻木，甚至有心率减慢等中毒表现时，则此前最贴近中毒量的就应是该患者的极量。
　　煎服法：用量在30g以下时，一般先煎煮半小时即可；40~70g时煎煮时间应在50~60分钟以上，以不麻口为度

anton553

请教哥哥  温潜法  主要有什么用途和疗效 [s:105]

wangqixian

祝味菊“温潜法”临证应用举隅
“温潜法”是用附子配伍磁石、龙骨、牡蛎等重镇潜下药物治疗疾病的一种方法，乃现代已故名医祝味菊所独创。笔者临床以此法治疗疑难杂症，多有所获。兹举验案四则，以飨同道。
1复发性口疮
某某，男，46岁，2006-09-16初诊。自述“口疮”反复发作近10载，近1年来发作频繁，甚为苦恼。刻诊：口腔左颊粘膜及右舌边分别见3 mm×4 mm 和2 mm×3 mm 大小溃疡，疮面内陷，局部疼痛，惧怕饮食，痛甚则妨碍语言表达。伴头昏耳鸣，腰膝酸软，小便频多，舌质红嫩，苔薄白，脉沉细。辨证乃肾阳失秘，虚火浮越。投以熟附子（先煎）18 g，磁石（先煎）、龙骨（先煎）各30 g，牛膝12 g，覆盆子、菟丝子、桑螵蛸各10 g。每日1剂，水煎2次，每次取汁150mL温服。连服5剂，口疮疼痛、头昏耳鸣明显减轻。续治半月，口疮痊愈，余症亦平。随访匝年，未再复发。
按：口疮之症，或责之心胃积热，或责之阴虚火旺，而以肾阳失秘，浮火僭越立论者鲜矣。《内经》云：“阴阳之要，阳密乃固”。肾阳为人体阳气之本，职司固秘，以潜降为顺，浮越则病矣。此案病人肾阳失秘，浮火窜越，上则发为口疮，头昏耳鸣，下则病为腰膝酸软，尿频失约，故立方温潜并举，温以壮阳，潜以降火，切中窾要，因而获效。
2顽固性失眠
某某，女，37岁，2005-03-02初诊。2002年分娩时大出血，此后即夜难入寐，每晚服“安定片”方能入睡2～3小时。刻诊：身体瘦弱，夜难成眠，寐亦梦扰，伴头昏耳鸣，心情烦躁，腰痛如折，尿少浮肿，舌质淡红嫩，苔白，脉沉细而弦。辨证为肾阳衰弱，阳不交阴。药用熟附子（先煎）18 g，磁石（先煎）、龙骨（先煎）各30 g，酸枣仁（打碎先煎）24 g，朱茯苓12 g，巴戟天、桂枝、甘草各10 g。每日1剂，水煎2次，每次取汁150 ml温服。服药3剂，睡眠改善，尿量增多，浮肿减轻。续服10剂，每夜能睡眠6小时左右，精神好转，诸症亦退。
按：失眠之证，古称“不寐”。清"林佩琴《类证治裁》曰：“不寐者，病在阳不交阴也。”究其原因，多为惊恐伤神，思伤心脾，宿食痰火所致。此案失眠肇始于产后失血，继而阴损及阳，阳衰失秘，浮动上扰，则失眠作梦，头昏耳鸣；肾阳衰弱，温煦无权，则腰痛如折，尿少浮肿，故取法温潜，引阳入阴，导龙入海，诸症自退。
3口臭证
某某，男，40岁，2005-12-02初诊。“口臭”3年余，多方求治乏效。刻诊：口气腐臭，头重昏沉，胸闷心烦，饮食乏味，二便尚调，舌质淡，苔白腻，脉沉缓。辨证乃阳衰阴盛，痰浊上泛。药用熟附子（先煎）20 g，磁石（先煎）、代赭石（先煎）各30 g，干姜、吴茱萸、姜半夏、茯苓、薤白各10 g。每日1剂，水煎2次，每次取汁150 mL温服。服药3剂，口臭及头重昏沉大减，精神好转。续药10剂，口臭消失，诸症平复。
按：口臭辨治，前贤今哲多从胃热食积入手，获效虽多，乏效亦众。余以为腐臭为阴浊之气，得阳乃化。此案病人阳气衰弱，阴浊之气上乘阳位，故见口气腐臭，头重、胸闷等症，治从温潜，赞阳退阴，霍然而愈。
4戴阳证
某某，男，50岁，2004-08-03初诊。自述1年前在新建房屋值夜，睡卧水泥地上4夜，随后颜面红赤，中西药物，难求一效。刻诊：面赤如醉，烦劳加重，别无所苦，舌质红嫩，苔薄，脉沉细而滑。辨证为阴寒内逼，阳浮于上。遂用熟附子（先煎）20 g，磁石（先煎）、龙骨（先煎）、牡蛎（先煎）各30 g，肉桂（后下）、山茱萸各10 g。每日1剂，水煎2次，每次取汁150 mL 温服。服药3剂，面赤减半。续药巩固治疗1周，面色恢复正常。
按：戴阳之证，首见于仲景《伤寒论"辨厥阴病脉证并治》第366条：“下利，脉沉而迟，其人面赤，身有微热，下利清谷者……所以然者，其面戴阳，下虚故也。”此案病人坐卧潮湿水泥之地，为阴寒之邪所伤，阴寒内逼，阳浮于上，则面赤如醉。《内经》云：“阳气者，烦劳则张。”烦劳扰动虚阳，因而面赤加重。病由无根之火为患，法当温潜，引火归元，方证合拍，取效亦捷

刘西强

谢谢分享宝贵经验。
曾听到有些医生不赞成治疗慢性肾病用附子。长期服用附子，怎么避免其对肾脏毒性呢？上面已经给了很多配伍方法和注意事项。不知道大家是否还有相关经验。如用附子剂的使用时间限制和远期效果怎样？

古郡巨鹿

好贴

laozhang123

余以为腐臭为阴浊之气，得阳乃化。此案病人阳气衰弱，阴浊之气上乘阳位，故见口气腐臭，头重、胸闷等症，治从温潜，赞阳退阴，霍然而愈。
---------经典！其实病症中阳证阴证辨别容易，但突破故有的治疗思维模式确实是一种创新。

jiangyue99

我看了那本  危病重病倚附子  里面全都是用附子的案例   很有收获