惊痫-儿科心鉴

cc79cc

(一) 惊痫总论
孙思邈所论之“惊痫”，亦简称 “痫”，包括小儿惊风、痉病、痫证、厥证乃至外感伤寒、温病等常见病证中未出现惊风而只有轻微动风先兆者。在北宋·钱乙之前言及上述诸证，多以 “惊痫” 统而论之。即如 《诸病源候论》 论 “惊痫候” 的病因病机及见症，也只是以惊痫、风痫、食痫三者析之，然诊法方药未逮。而孙氏论小儿 “惊痫” 则集隋唐之际的病因病机、诊法、证治之要，参以心得，使之法详方备，初成规矩。《备急千金要方》 卷第五上： “论曰，小儿所以有痫病及痉病者，皆由脏气不平故也。” 这里所说的 “痫病” 和 “痉病”，其实囊括诸多可导致小儿出现神志变化和肢体痉厥的病证。至于小儿由他病导致“惊痫” 的病因，孙氏归之于 “脏气不平故也” 。从其总论、诊法、方治条分缕析，揭示出惊痫的不同病因病机和形症之间的联系，以使临证有章可循，这就是孙氏详于惊痫辨证论治的重要意义之所在。
如其 “惊痫” 总论中所述： “新生即痫者，是其五脏不收敛，血气不聚，五脉不流，骨怯不成也，多不全育”，这多是后世所称的痫证，多由先天所禀或产程之中损伤所致，一般预后不良; “其一月四十日以上至期岁而痫者，亦由乳养失理，血气不和，风邪所中也”，多属后世所谓惊风; “病先身热，掣疭惊啼叫唤，而后发痫，脉浮者为阳痫，病在六腑，外在肌肤，犹易治也”，虽以形症推及病位和预后，实则仍言外感热病或他病所致的惊风之候; 而 “病先身冷，不惊掣，不啼呼，而病发时脉沉者，为阴痫，病在五脏，内在骨髓，极难治也”，则多属后世的痫证与痉病。
“凡脉浮之与沉，以判其病在阴阳表里耳，其浮沉，复有大小滑涩虚实迟快诸证，各依脉形为治。” 以上论小儿惊痫之辨证论治，可谓言简意赅，读之令人一目了然。考《备急千金要方》、《千金翼方》 有关小儿治法方论的内容，乃以惊痫论之最详，其有论3首，候痫法1首，方13首，灸法23首。究其原因，一是惊痫之病，小儿最为常见，且变证叠起，治之棘手; 再则其病机、诊法、方治迥异于成人。孙思邈详于此，以立规矩准绳。若伤寒、咳嗽、下痢及其他杂病，庶可参照此篇及成人证治之例以举一反三，触类旁通。对于惊痫的辨证论治，仍沿《诸病源候论》 之说，以风痫、惊痫、食痫三者统之，并认为以风痫、惊痫多见，而食痫最少，只居十之一二。对于 “痫” 的成因，思邈引 《神农本草经》 之论释之： “小儿惊痫有一百二十种，其证候微异于常，便是痫候也。初出腹，血脉不敛，五脏未成，稍将养失宜，即为病也，时不成人，其经变蒸之后有病，余证并宽，唯中风最暴卒也。” 说明 “痫” 是小儿最易罹患的病证，“稍将养失宜即为病也”。在小儿满周岁之后，即经过576日大小变蒸之后，则以外感中风 (即伤寒、温病之类外感热病) 致 “痫” 最为急骤，而其他原因致 “痫” 就相对和缓。对这一引论，应是深有体验，言外感热病多致 “痫” (惊风) 暴卒发作，即使时至今日仍是符合临床实际的。
其论风痫的成因及形症： “凡小儿所以得风痫者，缘衣暖汗出，风因入也。风痫者，初得之时，先屈指如数，乃发作者，此风痫也。” 衣暖汗出，腠理开泄，风邪乘虚入中，乃病外感中风，此时若见小儿手指如数物之状微作屈伸，那就是外感热病将导致惊风发生的最初征兆，继而 “痫” 候逐渐明显，即为风痫; 再论惊痫成因： “惊痫者，起于惊怖大啼乃发作者，此惊痫也。” 小儿脏腑娇嫩，心气未充，元神怯弱，卒遇惊怖大恐便可导致惊痫; 至于食痫，病儿先有拒乳呕吐之症，且多伴有发热，尔后出现 “痫” 候乃是。即思邈所谓 “其先不哺乳，吐而变热，后发痫，此食痫。”
综而观之，思邈对小儿 “痫” 候的探赜极为详尽，其上以溯经典义理，下以撷民间技验，深而论之，以立辨治儿科病证的规矩准绳。
(二) 惊痫诊法
《备急千金要方》 卷第五 “候痫法” 中提出了 “痫” 的典型见症： “直视瞳子动，腹满转鸣，下血，身热，口噤不得乳，反张脊强，汗出发热，为卧不寤，手足掣疭，喜惊，凡八条，痫之剧者也。” 以上内容，如将 “腹满转鸣” 与 “下血” 并作一条， “身热” 与 “汗出发热” 并作一条，则刚好8条，若这些形症俱见，即使在今天也算得上儿科的危重证候，何况是在1400多年前的初唐时期。所以思邈谓之： “夫痫，小儿之恶病也，或有不及求医而致困者也。” 说明在当时，若 “痫” 之诸多典型症状出现，则治疗极为困难。因此，十分重视小儿 “痫” 候的及早诊断，鉴于 “痫” 每因将养调护失当或他病迁延而致，“然气发于内，必先有候，常宜审察其精神，而采其候也”。小儿将病 “痫” 必定先有征兆，因列痫候20条逐一详论，以避免诊察失误。无疑，痫候诊法重在望诊，闻、切次之，问再次之。
望诊首推望脉络法，如 “手白肉鱼际脉黑者，是痫候; 鱼际脉赤者，热; 脉青大者，寒; 脉青细为平也。” 细察小儿鱼际处的络脉，若色黑即可诊为痫候，以 “痫” 治之。鱼际络脉色赤，则为热证将致痫; 脉络青而形粗大，是寒证将致痫; 均可以痫候及早治之。而见鱼际上络脉青细，则是不会致痫之征。又 “耳后完骨上有青络盛，卧不静，是痫候，青脉刺之，令血出也。” 耳后乳突上络脉青而显露，伴烦躁不眠，当诊为痫候，并刺其络脉，令血出少许。
望目为主之： “眼不明，上视喜扬，是痫候”; “目闭青，时小惊，是痫候”; “身热，目时直视，是痫候”; “目瞳子卒大，黑于常，是痫候”; “喜欠，目上视，是痫候”; “身热，目视不精，是痫候”。以上6条，均与目的形态、神气、色泽异常有关，更为接近 “痫” 的典型表现。以目的形态异常之 “上视喜扬”、“目时直视”、“目上视”，以目的神气色泽异常之 “眼不明”、“目闭青”、“目瞳子卒大，黑于常”、“目视而不精”，这些征象都是较为明显的痫候，更应及早治疗。
望鼻为主之： “鼻口干燥，大小便不利，是痫候”; “鼻口青，时小惊，是痫候”; 小儿鼻口干燥，大小便不利，当属肺胃热盛，灼伤津液，上致肺胃之津液敷布失常而鼻口干燥，下致肠腑膀胱气化失司而二便不利，当属热盛致痫之候。小儿鼻口青，一为风邪犯肺之征，二为卒受惊恐之候，属风邪、惊恐致痫之征象。
望形色神态兼以闻、切、问诊： 其有身热见症的共5条，除去涉及望目为主者2 条， 尚有 “身热头常汗出， 是痫候”; “身热， 吐