腹痛-儿科程序诊断

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腹痛是小儿常见症状。约有20%的15岁前的小儿因腹痛而就诊，其中有5%的腹痛小儿需住院或外科治疗。引起小儿腹痛的原因很复杂，病情的轻重缓急亦不同，且小儿往往对腹痛的叙述不准确，而婴幼儿又不会用语言表达，因此作为儿科医生应对腹痛患儿进行细致地病史询问及系统地进行体格检查，必要时做一些辅助检查，才能作出正确的结论，以免贻误病情，危及生命。根据患儿腹痛发生的时间将腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛，其中慢性腹痛是指在3个月或3个月以上的时间内至少有3次不连续的腹痛发作。
常见的腹痛原因如表5-3所示。

表5-3 腹痛的病因

急性腹痛 1. 腹外疾病引起 (1)呼吸道疾病 上呼吸道感染 肺炎 胸膜炎等 (2)心血管疾病 急性心包炎 心力衰竭 急性心肌梗死(川崎病病史) (3)免疫系统疾病 过敏性紫癜 血管神经性水肿 风湿热 (4)泌尿系统感染(尤其是婴幼儿期) (5)其他系统疾病 白血病 糖尿病 铅中毒 卟啉病 2.腹内疾病引起 (1)外科疾病 急性阑尾炎 肠套叠

坏死性肠炎 消化道穿孔 肠梗阻 嵌顿疝 肠扭转 胰腺炎 外伤性肝脾破裂 (2)内科疾病 胃肠炎 急性肝炎 急性胆囊炎 肠痉挛 慢性腹痛 1. 功能性疾病 肠痉挛症 精神性腹痛 便秘 2.器质性病变 消化性溃疡 慢性阑尾炎 慢性胆囊炎 慢性胰腺炎 炎性肠病 肿瘤

[诊断程序]
(一)程序图解

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图5-12 急性腹痛诊断程序

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图5-13 慢性腹痛诊断程序

(二)诊断步骤
第一步 区别急性腹痛和慢性腹痛。
根据病程将小儿腹痛分为急性腹痛和慢性腹痛。小儿急性腹痛首先要排除外科急腹症的可能，再考虑内科疾病所致的腹痛。慢性腹痛多为内科疾病所致，病因包括功能性腹痛和器质性疾病引起的腹痛。
第二步 外科疾病所引起的急性腹痛。
在急性腹痛时，如果患儿有以下症状和体征时往往提示存在外科急腹症的可能，如腹痛严重(表现为双手捧腹、两腿蜷曲、坐卧不安或在地上翻滚，并且伴有大汗淋漓、面色苍白)、腹部有固定压痛点、存在腹膜刺激征、肠鸣音消失或休克表现。此时应当请外科医生同时会诊以免贻误病情。
第三步 内科疾病所引起的急性腹痛。
内科疾病所致的急性腹痛，常见的原因是急性胃肠炎，此时患儿往往伴有呕吐和腹泻症状，如果伴有黄疸等症状时往往提示是肝胆疾病所致。小儿功能性急性腹痛(肠痉挛)在儿科门诊也十分常见，患儿往往突发腹痛，但可自然缓解，在腹痛出现时可听到肠鸣音活跃。但是对于该类病人一定要在排除器质性病变时才能诊断。对于急性腹痛的患儿不仅要注意腹部病变，还要注意腹腔外的病变，如胸膜炎、急性上呼吸道感染、心包炎、小婴幼儿泌尿系感染、铅中毒等均可出现明显的腹痛。此外，有部分过敏性紫癜的患儿，可先出现腹痛，后出现皮肤紫癜，因此应随时注意患儿的病情变化，以防误诊。
第四步 确诊慢性腹痛。
慢性腹痛多为内科疾病所致。其致病原因可分为器质性病变和功能性病变，其中还包括有精神因素所致的腹痛。随着年龄的增长，消化性溃疡及炎性肠病的发病会逐渐增多，消化性溃疡往往表现为有规律的腹痛，可通过消化道内镜检查来确诊，而炎性肠病往往还合并有腹泻，大便呈脓血便;其他局部器官的炎症病变及腹部占位病变一般可通过腹部超声检查来帮助诊断。此外还要注意小儿便秘也是小儿慢性腹痛的常见原因。
[常见病临床特点]
1. 急性阑尾炎(acute appendicitis) 急性阑尾炎是儿童最常见的需急诊开腹手术治疗的疾病。但是儿童的急性阑尾炎诊断比较困难，其中有50%明确诊断为小儿急性阑尾炎在手术时发现已经发生过穿孔。其中1～4岁的幼儿发生穿孔的几率可高达70%～75%。患儿一般以急性腹痛起病，最初腹痛部位位于脐周或上腹部，6～12小时后转移至右下腹，多为持续性钝痛，并间以较剧烈的阵痛。恶心和呕吐常在腹痛后数小时出现，但一般呕吐次数不多。大多数伴有体温升高，在38℃左右，查体显示右下腹有明显压痛，并且伴有肌紧张和反跳痛，但婴儿的表现可不明显。辅助检查可见白细胞升高，尤其是中性粒细胞升高明显。在诊断困难时腹部超声检查可以帮助诊断，其假阳性和假阴性的几率为8%～10%。
2. 肠套叠(intussusception) 肠套叠是婴儿期最常见的急腹症。2岁以下的婴儿发病占85%，其中4～10个月大的婴儿最多见。男性多见，男女之比为3：1～4：1，以春末夏初多见。其典型的表现是阵发性腹痛，患儿因剧烈腹痛表现为哭闹不安、面色苍白、屈膝缩腹、拒食、出汗，持续4～5分钟后，腹痛缓解，患儿安静如常，间歇10～15分钟后又发作;呕吐常在腹痛发作不久出现，呕吐物先为奶块，后可为胆汁;血便多发生在发病后6～12小时出现，典型血便为果酱样黏液血便，部分患儿仅在指诊时发现;腹部包块，在发病早期，在右上腹可触及腊肠样或香蕉样肿块，并且右下腹空虚。晚期由于发生腹膜炎使包块不易触到。诊断主要根据临床表现，多采用空气或钡剂灌肠，在确定诊断的同时还可给予复位治疗，此外，腹部超声检查也可帮助诊断。
3. 消化性溃疡(peptic ulcer disease) 消化性溃疡小儿各年龄都可发病，婴幼儿以继发性溃疡病多见，常有明确的病因。学龄前和学龄期后儿童多为原发性溃疡病，男孩多见，并且十二指肠溃疡多于胃溃疡。小儿消化性溃疡的临床表现各种各样，不同年龄之间差异较大：①新生儿期：以突发的上消化道出血或穿孔为主要特征，常急性起病，以呕血、便血、腹胀及腹膜炎表现为主，此期多为急性应激性溃疡，多有明确的原发病。②婴幼儿期：此期患儿仍以急性起病多见，表现为突然呕血、黑便，前期可能有食欲减退、腹胀、呕吐、腹痛、生长发育迟缓等症状。③学龄前和学龄期：以原发性溃疡病多见，主要表现为反复发作的脐周及上腹胀痛、烧灼感，饥饿时或夜间多发;严重时可出现呕血、便血、贫血;部分有穿孔。大多数以腹痛、消化道出血就诊。胃镜是诊断消化性溃疡最准确的检查方法，并同时可取组织活检和细菌学检查。
4. 急性胰腺炎 急性胰腺炎在小儿时期比较少见，患者多为年长儿。往往发生于流行性腮腺炎、病毒感染及腹部损伤或激素治疗后，但很多发病原因不明。患儿的临床表现主要为腹痛、恶心、呕吐，腹痛多为持续性上腹剧痛，阵发性加剧，可放射至左腰部及肩胛部，个别严重者可出现休克、频繁呕吐，可导致脱水及电解质紊乱，体征可有全腹压痛，剑突下明显，压痛在剑突下偏左为典型体征。诊断主要依靠血清和尿淀粉酶检查。胰腺炎发病后6～12 小时血清淀粉酶就可升高，3日后恢复正常，尿淀粉酶在发病后12～24小时开始升高，下降较慢。伴发于流行性腮腺炎者，多于腮腺肿后3～7日发病。
5. 风湿热 小儿风湿热可累及腹膜、肠管，发生风湿性血管炎或局限性腹膜炎，故而出现腹痛，有时腹痛系因肝大、胸膜炎或心包炎反射所致。腹痛的部位和轻重不一，压痛亦不固定，无腹肌紧张，常同时伴有发热及其他风湿热的表现。
6. 急性间歇性卟啉病 此病是肝性卟啉症之一，属常染色体显性遗传。某些药物，如磺胺、巴比妥类可诱发此病。进食过少、感染、饮酒、激素均可诱其发作。发作时表现为腹绞痛、便秘、呕吐和外周神经障碍。腹痛发作时尿呈红色。尿中检测到卟啉原即可确诊。
[治疗原则]
1. 对于急性腹痛患儿的治疗原则是要慎重诊断，尤其要注意外科急腹症的诊断，一旦确诊为外科急腹症，则多需手术治疗，如急性阑尾炎。
2. 对于其他内科疾病导致的急性腹痛主要针对病因治疗，如急性胃肠炎或其他系统感染如呼吸道感染或泌尿系统感染引起者进行抗感染治疗，而由过敏性紫癜引起的腹痛可应用维生素K或解痉药物，严重伴有消化道出血者可应用肾上腺皮质激素治疗。
3.止痛剂使用原则 对急腹症剧烈腹痛患者，尽可能在明确病因后使用止痛剂。通常不使用强烈的止痛剂，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗。
4.对于慢性腹痛主要是要查找原因，禁忌滥用止痛药物。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%B6%F9%BF%C6&page=5