急性腹痛-内科程序诊断

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急性腹痛是消化系统的常见症状之一，也是急诊科十分常见的急症。引起急性腹痛的疾病繁多，其共同特点是发病急、变化快、病情重。迅速并正确诊断和及时处理急性腹痛是内科医师的基本功。若处置失当，常贻误病情，给病人造成不必要的痛苦，甚至造成不可挽回的严重后果。
当病人以急腹痛来急诊时，接诊医师应迅速通过采集病史、全面的体检以及必要的检测手段，解决两个关键性问题： ① 有无急腹症存在?② 是否需要急诊手术治疗?若怀疑有急诊手术必要时，应及时请外科或有关科室会诊，及时作出正确的判断并采取相应的措施。
遇到急腹痛病人，根据腹痛性质、特点、部位，腹部体征及腹痛的伴随症状和病情的发展过程，并按一定程序系统地检查，对获取的临床资料进行由表及里、由浅入深的分析，从而确定正确的诊断。
急腹症的常见病因如表4-6-1。

表4-6-1　急性腹痛的常见病因

疾 病 分 类	常　　见　　病　　因
腹腔脏器疾病 腹腔脏器急性炎症	急性胃炎，急性胃肠炎，急性胆囊炎，急性胰腺炎，急性梗阻性化脓性胆管炎，急性腹膜炎，急性出血性坏死性肠炎，急性克罗恩病，回肠末端憩室炎，急性肠系膜淋巴结炎，急性肝炎，结核性腹膜炎，急性细菌性痢疾，急性阿米巴痢疾，肝脓肿，急性食物中毒，急性附件炎，急性盆腔炎，急性肾盂肾炎，急性阑尾炎
腹腔脏器急性穿孔	胃或十二指肠穿孔，急性肠穿孔
腹腔脏器阻塞、绞窄或扭转	急性胃扭转，肠黏膜脱垂症，急性肠梗阻，胆道蛔虫病，胆石症，肾与输尿管结石绞痛，大网膜扭转，急性脾扭转，卵巢囊肿蒂扭转，妊娠子宫扭转

续　表

疾 病 分 类	常　　见　　病　　因
腹腔脏器血管病变	肠系膜动脉急性栓塞，肠系膜动脉粥样硬化，肠系膜血栓形成，急性门静脉血栓形成，急性肝静脉血栓形成，脾梗死，肾梗死，腹主动脉瘤，主动脉夹层
腹腔脏器其他疾病	急性胃扩张，胃(肠)痉挛，痛经
腹外脏器疾病 胸廓与肺部疾病	肋间神经痛，肋软骨炎，(膈)胸膜炎，食管炎，肺炎，气胸， 肺脓肿，肺癌
心脏疾病	急性心肌梗死，心绞痛，急性心包炎，急性右心衰竭
全身性感染性疾病	腹型流感，腹型痢疾，败血症，急性播散型肺结核
全身性非感染性疾病	糖尿病，尿毒症，血卟啉病，急性风湿热，过敏性紫癜，荨麻疹，腹型癫痫，腹型偏头痛，脊髓结核危象，结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮，铅中毒，铊中毒

　　

[诊断程序]
(一) 程序图解

图4-6-1　急性腹痛诊断程序(一)

图4-6-2　急性腹痛诊断程序(二)

图4-6-3　急性腹痛诊断程序(三)

图4-6-4　内科急腹症诊断程序(一)

图4-6-5　内科急腹症诊断程序(二)

图4-6-6　内科急腹症诊断程序(三)

图4-6-7　内科急腹症诊断程序(四)

图4-6-8　内科急腹症诊断程序(五)

图4-6-9　内科急腹症诊断程序(六)

图4-6-10　内科急腹症诊断程序(七)

图4-6-11　内科急腹症诊断程序(八)

图4-6-12　妇产科急腹症诊断程序

(二) 诊断步骤
第一步　应用挺腹试验及腹部体检等首先排除或确立腹部病变。
带状疱疹的早期，疱疹尚未发生前可表现为局部疼痛，其表现表面皮肤痛觉过敏，没有压痛。若发生在腹部，常不超过腹中线，疼痛沿神经分布为其特征。来自腹壁的其他疼痛如肌肉劳损、肌肉挫伤、腹直肌鞘内出血等病变，也易误认为急腹痛。挺腹实验将有助于区别病变在腹壁还是腹腔。
第二步　根据临床表现，腹部体征及实验室检查等将急性腹痛区分为外科急腹症、妇产科急腹症和内科急腹症三大类。
内科医师遇到急性腹痛病人时，必须学会如何通过观察及必要的检查识别外科急腹症、妇产科急腹症和内科急腹症。
1. 内科急腹症　内科急腹症有以下临床特点：
(1) 原有与腹痛有关的内科疾病存在，原有疾病控制后，腹痛随之缓解。
(2) 经全面检查及动态观察并无外科(或妇产科)急腹症的证据。
(3) 腹痛可轻可重，腹部体征不明显，腹部压痛点不固定，无腹膜刺激征或仅有轻微反跳痛与肌紧张，短时间内病情会迅速恶化。
(4) 血白细胞计数正常或稍升高。
(5) 上述特点是相对的，切不可死搬硬套。
2. 外科急腹症　所谓外科急腹症是属于外科范畴，需要外科特殊处理(如手术等)，或需做好术前准备而进行观察治疗的腹部外科急症。本文讨论的是以急腹痛为主的外科急腹症，有外伤史，有大出血表现者不在讨论之列。外科急腹症常有以下特点：
(1) 一般腹痛具有下列情况之一： ① 持续几小时以上，尤其是超过6小时的局限性压痛，即使腹痛不甚严重亦要考虑为外科急腹症;② 持续性腹痛阵发性加重;③ 进行性脉搏加速，白细胞计数升高，表示腹内有进行性炎症疾病;④ 腹痛为首发和主要症状，伴有消化道反应和明显腹部体征者;⑤ 先腹痛后发热(细菌性肝脓肿、脾脓肿和伤寒肠穿孔等例外)，发热多于腹痛4～6小时出现;若腹痛超过6小时而病人体温反而降低或低于正常，则应想到并发有休克、大出血或严重感染;⑥ 腹痛部位或压痛部位多固定不变。
(2) 剧烈腹痛具有下列情况之一： ① 突发剧烈腹痛持续6小时以上，诊断不明或保守治疗不能使之缓解;② 一般情况渐趋恶化，出现毒血症或休克，虽经一般抗感染、抗休克等治疗无明显好转或恶化;③ 伴有触痛明显或固定腹部肿块;④ 腹部可见肠型、蠕动波，肠鸣音亢进、金属音或肠鸣音减弱甚至消失;⑤ 明显放射痛;⑥ 腹痛拒按或有腹膜刺激征;⑦ 胆汁性呕吐、粪性呕吐或血性呕吐;⑧ 屡用吗啡、哌替啶(杜冷丁)等麻醉药物止痛，临床症状被掩盖而无明显腹痛;或用上述药后腹痛虽然减轻或消失，但病人一般情况(神志、精神状态、血压、脉搏、呼吸、尿量、体温等)无好转甚至有恶化趋向者;⑨ 伴有肛门排便、排气停止;⑩ 腹部异常浊音区或腹部移动性浊音出现。
(3) 腹膜刺激征很明显并有扩大蔓延者。
(4) 疑有腹腔内出血的病人常具有下列情况之一： ① 进行性贫血;② 进行性血压下降。
(5) 诊断性腹腔穿刺或腹腔灌洗引流检查有阳性发现。
(6) X线检查显示下列情况之一： ① 膈下游离气体;② 大肠或小肠积气、积液;③ 胆、胰、肾或输尿管区域有结石阴影;④ 肝或脾阴影扩大，膈肌升高或运动受限;⑤ 胸腔有腹内脏器(如胃肠)征象。
3. 妇产科急腹症　所谓妇产科急腹症是属于妇产科范畴，需要妇产科特殊处理者。而本文所涉及的妇产科急腹症是那些在临床上易与内科或外科急腹症相混淆者。因此在孕3个月以上的产科急腹症不在本文讨论之列。内科医师在遇到育龄妇女的急腹痛病人时，切记不要忘记询问月经史，若病人病情不能用内科或外科急腹症解释时应及时请妇科医师会诊，行妇科检查和其他相应的检查。
第三步　根据临床表现、腹部体征及必要的实验室检查将外科急腹症的病因一一加以鉴别。
尽管外科急腹症属外科范畴，但是内科医师也务必熟悉外科急腹症的各个病因的临床表现和诊断以资与内科急腹症相鉴别，无论是错把外科急腹症当成内科急腹症还是反之，都会造成十分严重的不良后果。另外，目前急性胰腺炎甚至是部分急性坏死性胰腺炎都主张内科保守治疗，还有幽门梗阻、部分急性梗阻性化脓性胆管炎和胆道蛔虫病等目前已属于消化科医师临床工作范畴。因此内科医师尤其是消化科医师熟悉外科急腹症的各个疾病的临床特点十分必要。
1. 炎症性急腹症　其基本特点为： 腹痛，发热，压痛，腹肌紧张。临床特点为： ① 一般起病较缓慢，多由轻渐重，多呈持续性腹痛进行性加重，可表现为局限性或全腹性疼痛;② 疼痛多发生于病变所在的部位;③ 常呈典型的局限性或弥漫性腹膜刺激征，即腹肌紧张、压痛和反跳痛，尤其是以病变所在部位最明显;④ 早期可见全身感染征象，如畏寒、发热，体温升高和周围血白细胞计数增高;⑤ 腹腔穿刺可抽出腹腔渗出物;⑥ 可有明显的恶心、呕吐等。
(1) 急性阑尾炎　最常见且显著的症状是急性发作的腹痛，典型者开始时起于上腹部或脐周，为阵发性腹痛。初起时并不剧烈，且位置不固定。数小时后腹痛转移，并固定在右下腹部，疼痛呈持续性加重。穿孔后疼痛可暂减轻，但出现腹膜炎后，腹痛则持续加剧。其次的症状为恶心、呕吐，便秘和腹泻可能发生。全身症状早期可有乏力、头痛等。炎症加重时可有脉率加速、发热等全身中毒症状;腹膜炎时可出现畏寒、高热等。最常见最重要的体征是右下腹压痛、反跳痛、肌紧张。遇有急腹痛病人都要进行细致全面的腹部检查，急性阑尾炎的诊断是不困难的。
(2) 急性胆囊炎　可分为急性无结石性胆囊炎和急性结石性胆囊炎两大类。后者最常见，占90%以上，前者常见于严重感染、败血症或免疫功能极度低下者，因此病人原发病的症状常常掩盖了急性无结石性胆囊炎的症状，造成诊断困难，有时需行经皮经肝胆囊穿刺方可明确诊断。并且无结石性胆囊炎常常病情险恶，易发生坏疽和穿孔。急性结石性胆囊炎的典型表现为： ① 胆绞痛： 突然发生的右上腹和上腹部的持续性剧痛，疼痛由轻渐重，发展到剧痛顶峰时常常持续数小时以上不缓解。疼痛持续时间在半小时以内者基本可排除胆绞痛。急性胆囊炎时的胆绞痛，炎症不消退，疼痛不缓解。胆绞痛的另一个特点是常常有过去反复发作病史。② 常有畏寒、发热，部分病人可出现黄疸。③ 右上腹压痛： 肌紧张，Murphy征阳性，或有反跳痛。部分病人可触及一边界不清楚的有触痛的炎性包块。④ 周围血白细胞计数常升高。⑤ B超发现胆囊结石。　　(3) 急性继发性细菌性腹膜炎　常见病因有： 空肠脏器的穿孔与破裂;肝脓肿或肝癌破裂;急性感染或炎症的扩散： 如急性化脓性、坏疽性阑尾炎以及急性坏死性胰腺炎等;绞窄性肠梗阻;腹部外伤和手术后的并发症。
急性继发性腹膜炎的临床特点为： ① 腹痛： 是最先出现和最常见的症状： 由空肠脏器穿孔引起者发作十分突然;而由急性炎症、绞窄性肠梗阻所致者腹痛的发作常由轻渐重，多为持续性剧烈疼痛，开始于原发病灶所在部位，扩散后仍以该处最显著，咳嗽、深呼吸、变换体位时疼痛加剧，极少数衰弱、重危和老年病人可无明显腹痛。② 恶心、呕吐： 是常见症状，且出现早，肠麻痹时可有粪性呕吐，当炎症波及膈腹膜时，常发生频繁的呃逆。③ 发热： 由外伤和溃疡病引起的穿孔，开始无发热，数小时后出现发热。其余病因引起的急性继发性腹膜炎从一开始就有发热，发热多较高，常达39～40℃。④ 感染中毒症状： 当腹膜炎进入严重阶段常有高热、大汗、口干、脉速、呼吸浅快等中毒表现，严重者甚至出现体温不升、血压下降和病情恶化。⑤ 体征腹式呼吸减弱或消失，并伴有腹胀。压痛、反跳痛和腹肌紧张是腹膜炎十分重要的体征，一般以原发病灶处最明显。腹腔有大量渗液时，可出现大量移动性浊音，直肠指检时直肠前窝饱满有触痛，提示盆腔已有感染。⑥ 周围血白细胞计数增高。⑦ 诊断性腹腔穿刺术： 诊断有困难时可行此项检查，通过对穿刺液的常规检查及淀粉酶测定对鉴别诊断有重要作用。
(4) 急性坏死性胰腺炎合并感染　近年来，一致认为急性胰腺炎，甚至包括部分急性坏死性胰腺炎，避免外科手术治疗可大大降低死亡率。仅急性坏死性胰腺炎合并感染时需急诊手术治疗(该病介绍详见本节第六步)。
(5) 急性梗阻性化脓性胆管炎　近年来认为急性梗阻性化脓性胆管炎病人早期行内镜下十二指肠乳头肝胰壶腹括约肌切开术加内镜下取石术或加内镜下鼻胆管引流术，可降低死亡率，故该病介绍详见本节第五步。
2. 穿孔性急腹症　基本特点： 突发持续性腹痛加腹膜刺激征，可伴有肠鸣音消失或气腹。
临床特点： 突发剧烈的刀割样腹痛，后呈持续性，范围迅速扩大。腹壁板样强直(阑尾穿孔除外)，有明显腹膜刺激征。膈下游离气体(阑尾穿孔、胆囊穿孔除外)和腹部移动性浊音。多数都可导致急性继发性腹膜炎。
3. 梗阻性急腹症　基本特点： 阵发性腹部绞痛、呕吐、排泄功能障碍。
梗阻性急腹症因梗阻脏器不同可分为三大类： 胃肠道梗阻、泌尿系梗阻和胆道梗阻。
(1) 胃肠道梗阻　包括幽门梗阻，急性胃扩张和急性肠梗阻等。其临床特点为： ① 突然发作的阵发性腹部刀绞样剧痛，当梗阻器官合并炎症或血运障碍时，常呈持续性腹痛，阵发性加重。② 恶心、呕吐： 早期为反射性，后期为逆流性呕吐。幽门梗阻时，呕吐不频繁，呕吐物量大，有隔餐食物，恶臭，无胆汁;高位肠梗阻，呕吐发作早且频繁，呕吐物多为胃、十二指肠内容物;低位肠梗阻，呕吐发作晚且不频繁，严重者可呕吐粪性内容物。③ 腹胀： 幽门梗阻表现上腹胀，震水声，可见胃蠕动波。肠梗阻尤其是低位肠梗阻可见明显腹胀，肠形及肠蠕动波。④ 肠梗阻时可出现肛门停止排便排气。⑤ 多伴有水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、休克或晚期毒血症，急性胃扩张。尽管急性胃扩张病人可能不存在胃输出道梗阻的器质性病变，但是由于各种原因引起的胃排空障碍导致短期内大量气体和液体在胃和十二指肠上段积聚，故我们仍将其归为梗阻性急腹症。其临床特点为： 急性起病，上腹饱胀，持续性疼痛，阵发性加剧，呃逆，频繁呕吐，呕吐物为棕绿色或咖啡样物，呕吐后症状并不缓解。严重者有口渴、脱水、气急、脉速、血压下降、休克等表现。查体见上腹膨胀，有巨大胃型，局部压痛，叩诊为高度鼓音，有震水声。辅助检查可见血液浓缩，低钾、低钠、低氯血症等，腹部平片示胃阴影扩大，胃泡大，有气液平面等。胃肠减压24小时可抽出数千毫升液体。
(2) 胆道梗阻　常见三种情况： 胆石嵌顿于胆囊颈部，胆道蛔虫，急性梗阻性化脓性胆管炎。胆石嵌顿于胆囊颈部引起的急性结石性胆囊炎的临床特点与急性胆囊炎相似，但是前者常常病情更加危重，易发生胆囊穿孔和急性继发性腹膜炎，所以往往需行急诊手术。胆道蛔虫的介绍见本节第五步。
(3) 泌尿系急性梗阻　常见为肾与输尿管结石。临床特点为： ① 突然发生的阵发性腹部或腰部剧烈绞痛，腹痛缓解期间如常人;② 可伴有恶心、呕吐，为反射性呕吐，呕吐物为胃内容物;③ 可伴有血尿(肉眼或显微镜下);④ 可有既往类似发作史;⑤ 腹部平片或B超可见肾和(或)输尿管结石。
4. 绞窄与扭转性急腹症　其临床特点为： ① 腹痛为持续性，因受阵发牵拉，可有阵发性类似绞痛的加剧。② 常可触及压痛性包块。③ 早期无腹膜刺激征，腹膜刺激征随着坏死的发展而出现。这一类急腹症包括空腔脏器的绞窄与扭转(如胃扭转和腹内疝、腹外疝嵌顿等)和实质性脏器的绞窄与扭转(如脾、胆囊、卵巢囊肿等的扭转)。
(1) 急性胃扭转　临床特点为： 进食后即出现呕吐，吐出物为当时食物，不含胆汁，水和食物都不能下咽。上腹部剧烈疼痛，可放射至胸、背，常有显著膨胀及压痛，可扪及胃膨胀的边缘。胃肠减压时，胃管不能通过。
(2) 腹内疝、腹外疝、肠扭转、肠套叠　都是引起急性机械性肠梗阻的病因之一，故其临床特点与急性肠梗阻基本相似。
(3) 大网膜扭转　临床特点为： ① 腹痛常突然发生，多为绞痛，呈持续性，逐渐加重，疼痛部位往往是在脐周或全腹，以后则局限，多位于右侧，活动常使疼痛加剧;② 伴有恶心，呕吐;③ 大网膜扭转后发生充血、水肿、坏死，可引起明显的腹膜刺激征，有时可扪及有明显压痛的肿块。
(4) 急性胆囊扭转　多见于老年妇女。完全扭转者，起病突然，多为突发性右上腹持续性疼痛，常持续24小时以上。疼痛多向右肩、右背部或腰部放射。常伴有呕吐，呕吐频繁。体温正常或稍高。绝大多数病人右上腹压痛、反跳痛及肌紧张。约1/3病人可在右上腹或中腰部扪及活动的进行性增大的肿块。周围血白细胞计数常稍增高。本病术前诊断困难。
(5) 急性脾扭转　临床特点为： 突然发生剧烈的腹痛，呕吐和腹胀。常伴有左肩和左腰部的剧痛，严重者可导致休克。当脾脏坏死或有渗出时，可发生局限性或弥漫性腹膜炎。B超可见脾脏有大块梗死灶。术前诊断常较困难。
(6) 卵巢囊肿蒂扭转　临床特点为： 突然发作下腹部(一侧)剧痛，呈阵发性伴恶心、呕吐，然后转为全下腹胀痛。有时可自行复位，随之疼痛缓解，但易复发。常伴有低热，下腹部压痛和肌紧张。妇科检查： 早期可于子宫前方触及囊性、光滑的肿块，活动，与子宫相连的蒂部有固定的压痛。晚期整个肿块压痛、不活动，与子宫界限难分清，示囊肿缺血、坏死和粘连。B超可见子宫前方或侧方有含液性暗区的肿块。
5. 血管性急腹症　由血管性疾病引起的急腹症很多，但多数死亡率很高。这里介绍三种急需手术治疗的血管性急腹症。
(1) 急性肝门静脉血栓形成　临床表现为突然发作的急性腹痛、呕吐、血便，有腹膜刺激征及大量腹水，病人很快进入休克状态，并在短时间内出现黄疸、肝性脑病，死于急性肝功能衰竭。肝门静脉造影可显示梗阻的部位。
(2) 急性肠系膜上动脉血栓形成　本病起病较慢，常有数日至数周腹部不适、厌食、大便习惯改变等先驱症状，随着病情进展而出现腹痛加剧、腹胀、呕吐、血便，呕吐咖啡样物，出现腹膜刺激征甚至循环衰竭。实验室检查见周围血白细胞计数升高，血液浓缩。腹部平片示肠管扩张、腹壁增厚、肠襻间分离。腹腔穿刺如抽出血性腹水，提示肠管已有坏死。术前诊断常困难。
(3) 腹主动脉瘤破裂出血　动脉瘤在破裂之前可没有任何症状。一旦破裂，则突然发作中腹痛或背部绞痛或烧灼样痛，有时疼痛位于腰部并向下延伸到腹股沟。少数病人疼痛可自行缓解，但数小时乃至数日后发生更严重的疼痛。疼痛发生后接着出现虚脱是该病的典型表现。80%的病人可出现低血压。腹部平片(前位、后位和侧位)常可见有动脉瘤钙化影。B超尤其是彩色多普勒超声检查、CT和动脉造影均有助于诊断。腹主动脉瘤破裂出血应立即手术治疗。
6. 腹内出血性急腹症　常见是肝癌破裂出血。临床特点为： ① 有肝癌病史，少数无病史者，当疑及肝癌破裂出血时，应立即行B超检查，以确立肝癌诊断;② 突然出现剧烈持续性右上腹痛，伴腹胀、恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉速等;③ 腹部有压痛、反跳痛、叩痛、腹肌紧张等腹膜刺激征，但是不如炎症性或穿孔性急腹症时明显;④ 进行性贫血，腹部有移动性浊音，腹腔穿刺抽出不凝固的血液;⑤ 有失血性休克表现。
第四步　根据腹痛部位将内科急腹症的急性腹痛分为七个部位。
这七个部位是急性右上腹痛、急性左上腹痛、急性中上腹痛、急性腰腹部痛、急性右下腹痛、急性左下腹痛和急性弥漫性或部位不定性腹痛。
第五步　根据临床表现，体征，实验室检查等将内科急腹症的急性右上腹痛的病因一一加以区别。首先根据其临床表现是否以消化系统症状为主，将之分为两类。
1. 以消化系统症状为主的急性右上腹痛
(1) 胆绞痛和急性结石性胆囊炎　其临床特点详见本节第三步。胆绞痛不经治疗可自行缓解。而急性结石性胆囊炎引起的胆绞痛，炎症不消除则疼痛不缓解。1/3的急性结石性胆囊炎病人经内科保守治疗可暂时缓解。1/3的病人需急诊手术。还有1/3的病人在观察期间病情会进一步恶化，需急诊手术。因此内科医师也应熟悉胆绞痛和急性结石性胆囊炎的临床特点。
(2) 胆道蛔虫症　其临床特点为： ① 突发右上腹部剧烈绞痛，常呈阵发性，伴有钻顶痛，间歇期可如常人;② 伴有呕吐，有时可吐出蛔虫;③ 腹软，无肌紧张，仅在剑突下有轻度压痛;④ 体征与剧烈绞痛不相符合为本病的特点;⑤ B超可提示诊断，内镜下取出蛔虫，腹痛立即消失。
(3) 急性梗阻性化脓性胆管炎　绝大多数急性梗阻性化脓性胆管炎的病因是胆总管结石，肿瘤极少见。急性梗阻性化脓性胆管炎的典型临床表现为： 起病急，80%为持续性上腹痛，可位于右上腹，有时也位于中上腹。上腹痛、寒战、高热、恶心、呕吐常常同时出现，继而出现黄疸。其中腹痛、寒战高热和黄疸被称为Charcot三联征。病情更严重者常出现烦躁、谵语等精神症状和休克，则称为Reynolds五联征。实际上上述典型表现仅出现在21%的胆总管结石病人。很多病人表现为上述五联征的各种类型的组合。凡有上述临床表现者，若伴有如下情况即可诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎： ① B超发现胆囊结石，或既往有胆绞痛发作，但是上腹部的腹膜刺激征不明显;② 血清氨基转移酶轻度升高，多数少于100U/L，但是也有少数病人大于200U/L，或血清GGT和(或)ALP升高;③ 血清淀粉酶升高，但是升高小于正常的三倍;④ B超发现胆总管或肝内胆管增宽，均应高度怀疑胆总管结石。ERCP是诊断急性梗阻性化脓性胆管炎的最直观的方法。也可以行EST(经内镜十二指肠乳头括约肌切开术)等治疗急性梗阻性化脓性胆管炎。
(4) 细菌性肝脓肿　临床特点为： ① 早期常见寒战、高热，体温38～40℃，呈弛张热，反复发作;② 常有右上腹持续性胀痛、钝痛或绞痛，并可放射至右肩;③ 伴有乏力、纳差、恶心、呕吐等;④ 肝大和肝区压痛及叩痛是最常见的体征;⑤ 少数病人可有咳嗽、胸痛、呼吸困难、咯血等呼吸道症状;⑥ 周围血白细胞计数升高，有时可达(20～30)×10[sup]9[/sup]/L，中性粒细胞增多并有核左移或毒性颗粒;⑦ B超可见肝内液性暗区，在B超引导下经皮穿刺抽出脓液，诊断即可确立。
(5) 阿米巴肝脓肿　起病可以急骤，也可以隐袭。症状的严重程度、病程及疾病过程中的各种表现差别很大。多以发热、肝区疼痛起病。发热呈弛张型或不规则热型，体温大多午后上升，傍晚达高峰，夜间热退时伴大汗。肝区持续性隐痛或钝痛是最常见和突出的症状。疼痛随呼吸、体位变动、压迫、叩击而加重。部分病人有右肩颈部疼痛和呃逆等。发热病人常伴有食欲不振、恶心、呕吐和腹胀等症状。常见的体征有： 肝脓肿部位饱满或高起，局部压痛、叩痛。本病的不典型表现有： ① 咳嗽、胸痛、肺底啰音及胸膜摩擦音等提示合并有肺炎或肺不张。② 右上腹有压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征。③ 8.3%～30%有黄疸。④ 病变在肝右叶后下面或穿破腹膜，可引起腰痛，尿常规检查可见尿蛋白和白细胞。⑤ 病变位于肝深部，临床表现仅有长期发热，局部征象不明显。⑥ 慢性型者病程长，发热不明显，除肝大外，表现为衰弱、贫血和水肿。⑦ 实验室检查： 在急性期可见周围血白细胞计数及中性粒细胞比例增高。慢性期常见贫血象及低蛋白血症。肝功能一般正常，血清胆碱酯酶常降低。粪便检测仅少数病人可查获溶组织阿米巴。血清学检查找阿米巴抗体，阳性率达90%左右。间接血凝法(IHA)抗体滴度≥1∶16，酶联免疫吸附法(ELISA)1∶32有诊断价值。B超检查可见肝内境界清晰、不规则圆形的无回声液性暗区，内有不规则回声。在B超引导下行经皮穿刺抽出棕褐色脓或在黄白色脓液中查到滋养体，诊断即可确立。
(6) 十二指肠球部溃疡　主要表现是慢性中上腹痛，详见慢性腹痛节。
2. 以非消化系统症状为主的急性右上腹痛
(1) 右肋间神经痛　肋间神经痛可在该神经分布的区域内出现剧烈疼痛。如病变发生于支配腹壁的肋间神经，其临床表现易与腹部脏器炎症所致的急性腹痛相混淆。
(2) 肺炎、右膈胸膜炎　大叶性肺炎或右膈胸膜炎常可引起同侧右上腹急性持续性疼痛与腹肌痉挛，特别是右下肺炎。其临床特点为： ① 在腹痛前常有发热、咳嗽、胸痛及呼吸急促;② 深呼吸时下胸部运动常受限制，有明显的肺部体征，腹部无明显压痛，亦无肌紧张;③ X线胸部摄片有助于诊断。
(3) 急性右心衰竭　各种原因引起的急性右心衰竭导致急性肝瘀血时，迅速增大的肝脏使其包膜紧张，可发生明显的右上腹疼痛，并可放射至右背部。
(4) 心绞痛　详见“本节第六步”。
(5) 急性心肌梗死　详见“本节第六步”。
(6) 急性心包炎　详见“本节第六步”。
第六步　根据症状、体征、实验室检查等将内科急腹症的急性中上腹痛的病因一一加以区别。
首先根据其临床表现是否以消化系统症状为主，将之分为两大类。
1. 消化系统征象为主
(1) 急性胃炎、急性胃肠炎　① 有不洁饮食史;② 上腹疼痛伴有恶心、呕吐，常易为阿托品等解痉药所缓解，常因为伴发肠炎而有腹泻;③ 上腹及右季肋下有压痛。
(2) 胃、十二指肠溃疡急性发作　其主要临床表现为慢性反复发作中上腹痛，详见“慢性腹痛”。
(3) 急性胰腺炎　根据临床表现将其分为轻型(急性水肿性胰腺炎)和重型(急性坏死性胰腺炎)两型。前者3～5日可缓解，预后佳，一般不会死亡;后者病情重而凶险，预后差，死亡率高达50%以上。
1) 症状： ① 95%的病人有腹痛，多呈突然发作，常于饱餐和饮酒后发生，轻重不一。轻者钝痛，能忍受;重者呈绞痛、钻痛或刀割痛，常呈持续性伴阵发性加剧，进食可加剧疼痛，前倾坐位或屈膝侧卧位可部分减轻疼痛。疼痛多数位于中上腹部，也可位于右上腹部或左上腹部。轻型者腹痛一般持续3～5日即缓解;重型者腹痛剧烈，持续时间长，甚至可弥漫至全腹。有时老年体弱病人腹痛可以极轻微，预后差，常以休克为主要表现。 ② 多数病人有恶心、呕吐。③ 多数病人有中等度以上发热，持续3～5日。若发热持续不退或逐日升高，提示合并感染或并发胰腺脓肿。④ 少数病人可出现轻度黄疸，多在数天内消退。黄疸持续不退并加深者提示合并胆管结石。⑤ 重型者可出现低血压乃至休克。⑥ 重型者可发生急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。⑦ 23%的重型者可出现急性肾功能衰竭。⑧ 少数重型者可引起心力衰竭与心律失常。⑨ 5.9%～11.9%的重型病人可发生胰性脑病，表现为精神神经异常，定向力缺乏，精神混乱，伴有幻想、幻觉、躁狂状态等。⑩ 少数病人可出现Cullen征(脐周皮肤出现蓝色改变)或Grey-Turner征(左腰部皮肤蓝-绿-棕色斑)。
2) 体征： 轻型者腹部体征轻，多数有上腹压痛，伴肌紧张和反跳痛;重型者呈急性腹膜炎体征，伴麻痹性肠梗阻时腹胀更加明显，肠鸣音弱甚至消失。可以叩及移动性浊音。
3) 实验室检查： ① 白细胞计数升高： 轻型者多在(10～20)×10[sup]9[/sup]/L;重型者超过20×10[sup]9[/sup]/L。② 90%以上病人的血清淀粉酶升高： 大多数病人在症状发作后2～12小时出现血清淀粉酶升高。48小时开始下降，持续3～5日。尿淀粉酶多在发病后24～72小时开始上升，持续7～10日。③ 血清胰蛋白酶升高，血清弹性蛋白酶、磷脂酶A等检测都有助于诊断。④ 重型者可见下列实验室检查异常： 血糖升高，血钙降低，甘油三酯升高，纤维蛋白原和凝血因子Ⅷ升高，血尿素氮升高等。
4) 诊断标准： ① 急性上腹痛发作伴有上腹部压痛或腹膜刺激征;② 血、尿或腹水中胰淀粉酶升高;③ 影像学检查(B超、CT)或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接的改变。具有含①项在内的2项以上标准并排除其他急腹症可诊断。
5) 轻型和重型的诊断标准：
轻型： ① 全身状态良好，无重要脏器功能不全;② 腹痛、压痛及轻度的腹膜刺激征局限于上腹部，B超及CT仅提示胰腺增大或正常。
重型： ① 全身状态不佳，有明显的循环障碍或重要脏器功能不全，如休克、呼吸困难、少尿或无尿，皮肤黏膜出血倾向、消化道出血或精神症状等。② 有腹膜刺激征、麻痹性肠梗阻、血性腹水及Grey-turner征和Cullen征。腹部平片示“哨兵征”或“切断征”，或广泛麻痹性肠梗阻。B超或CT除了示胰腺肿大外还可见炎症侵及胰周围组织及胰内有坏死灶和(或)胰周有渗出液潴留。③ 以下实验室检查三项以上异常： 血白细胞计数>20×10[sup]9[/sup]/L ;空腹血糖>10mmol/L(无糖尿病病人);尿素氮>16 mmol/L (补液后仍高);动脉血氧分压<8.0kPa(60mmHg);血钙<2.0 mmol/L;血浆蛋白<32g/L;血清乳酸脱氢酶>600U/L;血清门冬氨酸氨基转移酶(AST)>200U/L。
6) 急诊手术指征　① 高热持续1周以上不退，并且B超或CT示胰腺有坏死灶和(或)胰周有多量渗液潴留，经内科积极治疗病情继续恶化者，B超或CT引导下抽取胰液或胰周坏死渗液发现感染者。② 并发胰腺脓肿者。
(4) 急性出血坏死性肠炎　详见急性腹泻节。
(5) 急性克罗恩病　详见慢性腹泻节克罗恩病的介绍。
(6) 缺血性肠炎　详见慢性腹痛节。
(7) 急性肝静脉血栓形成　临床上非常少见。主要临床表现为： 起病急骤，突发性肝区疼痛及进行性肝大，腹水生长迅速。可伴有发热、黄疸、少尿等。数日或数周内可因肝功能衰竭、循环衰竭及消化道大出血而死亡。B超检查可在第二肝门处发现血栓。肝穿刺可见肝小叶中央静脉、肝窦和淋巴管扩张，肝窦瘀血，肝弥漫性出血，中央静脉周围有肝细胞坏死。
2. 以非消化系统症状为主
(1) 急性心包炎　可出现上腹部疼痛，特别是急性非特异性心包炎，且可以急性腹痛为主要表现，伴有腹肌紧张、压痛等体征。腹痛为持续性或阵发性。但是急性心包炎病人还有心脏压塞的症状，包括呼吸困难、面色苍白、烦躁不安、发绀、乏力、水肿甚至休克。若结合急性心包炎所特有的体征(如心包摩擦音、心尖搏动减弱、心脏压塞的征象、心动过速、颈静脉怒张、肝大、腹水、奇脉等)，心电图异常，胸片示心影增大等，不难与腹部疾病引起的急性中上腹痛相鉴别。
(2) 心绞痛　不典型的心绞痛，疼痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，放射至颈、下颌、左肩胛部或右前胸。疼痛可历时1～5分钟，很少超过15分钟，休息或含硝酸甘油片，在1～2分钟内(很少超过5分钟)消失。劳累及情绪激动易诱发。发作时ST段压低及T波平坦或倒置。发作过后数分钟内逐渐恢复。如诊断有困难时，可行心电图负荷试验或24小时动态心电图检查，如心电图出现阳性改变或负荷试验诱致的心绞痛发作时亦可确诊。
(3) 急性心肌梗死　其疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间可长达数小时，常伴有休克、心侓失常及心力衰竭，并有发热，含用硝酸甘油多不能使之缓解。心电图中，面向梗死部位的导联ST段抬高并有异常Q波。实验室检查示周围血白细胞计数升高，肌酸激酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌红蛋白和肌凝蛋白轻链等升高。
(4) 主动脉夹层　临床罕见。中年以上的高血压动脉硬化病人，发生急剧腹痛，伴有休克征象而血压不下降者，应警惕主动脉夹层的可能。其主要临床表现及诊断要点详见胸痛节。
(5) 脊髓痨胃肠危象　① 疼痛呈闪电样，可非常剧烈，持续数秒至数小时，有时甚至数日之久，疼痛可不限于腹部;② 发生胃危象时，除严重胃痛外，伴有恶心与呕吐，发生肠危象时则表现为肠绞痛与腹泻;③ 出现阿-罗氏瞳孔，膝腱反射消失，脑脊液呈胶状，金试验与血清梅毒反应阳性，可协助诊断。
第七步　根据症状、体征、实验室检查等将内科急腹症的急性左上腹痛的病因一一加以区别。
首先根据其临床表现是否以消化系统症状为主将其分为两类。引起以消化系统症状为主的急性左上腹痛的疾病中，常见而重要的是急性胰腺炎，其次为急性胃炎或胃肠炎、胃十二指肠溃疡急性发作、急性坏死性肠炎和急性克罗恩病等。然后再根据有无发热将以非消化系统症状为主的急性左上腹痛的病因分两类。
1. 急性胰腺炎　详见本节第六步。
2. 左膈胸膜炎　参见本节第五步右膈胸膜炎。
3. 左侧大叶性肺炎　参见本节第五步右侧大叶性肺炎。
4. 左肋间神经痛　详见本节第五步右肋间神经痛。
5. 脾梗死　① 多发生于慢性心瓣膜病或亚急性细菌性心内膜炎。② 左上腹痛常突然发作，伴急性脾大。疼痛呈剧烈的刺痛，常向左肩胛部放射，深呼吸或转动体位可使疼痛加剧。脾区可闻及摩擦音。
第八步　根据症状、体征及实验室检查将引起急性右下腹痛的内科急腹症的病因一一加以区别。首先根据临床表现是否以消化系统症状为主将之分为两类。
1. 以消化系统症状为主
(1) 急性克罗恩病　详见慢性腹泻节。
(2) 末端回肠憩室炎　其临床表现与急性阑尾炎相似，下列两点有助于两者鉴别： ① 该病的压痛点比阑尾炎更向内移，也可以在中下腹;② 该病便血多见，少数病人可表现为急性机械性肠梗阻。术前诊断常较困难。
2. 以非消化系统症状为主　可分为两类： 一类以尿路症状为主;另一类为女性病人，以妇科症状为主。
(1) 由输尿管结石　见本节第九步尿路结石。
(2) 急性附睾精索炎　① 右下腹或左下腹持续性疼痛，常伴有发热;② 病人下腹部压痛明显，触摸或牵引精索时疼痛明显，阴囊检查发现睾丸肿大，有触痛。
(3) 痛经　① 多数发生于经前一两日，或月经来潮的第1日，于经中逐渐减轻至消失。也有在经后期或经期后出现。历经数小时至1日不等。病人继往月经期间有同样的发作史。② 痛经部位多在下腹部，有时放射至腰骶部、上腹部、外阴、肛门及其他部位。严重时可伴有呕吐及膀胱、直肠激惹症状。③ 无腹肌紧张，直肠指检无炎症性征象。
(4) 急性盆腔炎　① 多见于流产、生殖道手术后或分娩及月经后;② 感染常波及双侧附件甚至盆腔腹膜，故腹痛常位于左下腹或右下腹或整个下腹部，同时出现发热、下腹痛及白带增多等症状;③ 常伴有腹胀、腹泻;④ 下腹部有压痛，盆腔检查附件增厚、压痛或有炎性包块，严重时有脓肿形成。
第九步　根据症状、体征及实验室检查等将引起急性腰腹痛的内科急腹症的病因一一加以区别。
引起急性腰腹痛的内科急腹症，常见的是泌尿系统疾病，因此应常规行尿常规等检查。
1.肾梗死　① 多发生于慢性心瓣膜病合并心房颤动复律时，或亚急性细菌性心内膜炎的病人;② 突然发生腰部疼痛，性质类似肾绞痛，相当剧烈;③ 出现血尿及其他脏器的栓塞现象。
2. 急性肾盂肾炎　急性肾盂肾炎偶尔可发生急性腹痛，类似急性胆囊炎或急性阑尾炎。该病的诊断详见脓尿节。
3. 泌尿系结石　也称尿路结石。肾结石及输尿管结石活动或嵌塞时可出现急性腰腹疼痛，甚至肾绞痛，常伴血尿，可为镜下血尿，或肉眼血尿。肾绞痛有以下特点： ① 突然发作的剧痛，常自患侧腰部开始，沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸或阴唇放射，多为急性间歇性发作。有时疼痛位于脐周或右下腹或左下腹。疼痛持续几分钟至数十分钟，甚至数小时。发作时常伴恶心、呕吐，有时出现休克。② 腹部柔软，可有一侧输尿管压痛或一侧肾区叩痛。③ 尿常规可见红细胞，腹部平片及B超对结石有一定的诊断价值。
第十步　根据症状、体征、实验室检查等将引起急性左下腹痛的病因一一加以区别。
首先根据临床表现是否以消化系统症状为主将之分为两大类。
1. 以消化系统症状为主　其常见的疾病是急性乙状结肠憩室炎。其临床特点为： ① 常有发热，周围血白细胞计数增多，左下腹疼痛与压痛。急性乙状结肠憩室炎的临床表现与急性阑尾炎相似。② 炎症消退后，钡剂灌肠造影与乙状结肠镜检可确诊。
2. 以非消化系统症状为主　这组疾病常见的是泌尿生殖系统疾病。
(1) 泌尿系结石(左侧)　见本节第九步泌尿系结石。
(2) 痛经　见本节第八步痛经。
(3) 急性盆腔炎　见本节第八步急性盆腔炎。
(4) 急性附睾精索炎(左侧)　见本节第八步急性附睾精索炎。
第十一步　根据症状、体征及实验室检查等将引起急性弥漫性或部位不定性腹痛的内科急腹症的病因一一加以区别。
首先根据临床表现是否以消化系统症状为主将之分为两大类。
1. 以消化系统症状为主　慢性假性肠梗阻急性发作。根据病因不同可将其分为慢性继发性肠梗阻和慢性原发性肠梗阻两大类。与前者相关的疾病详如表4-6-2。

表4-6-2　与慢性继发性假性肠梗阻相关的疾病

续　表

　

(1) 原发性慢性假性肠梗阻　症状多始于儿童或青春期，少数在30～40岁时才出现。病情通常是急性发作与缓解反复交替。缓解期可无症状或仅有轻微腹胀。由于慢性假性肠梗阻发作时的症状和机械性肠梗阻非常相似，所以放在急性腹痛节中介绍。
临床特点： ① 腹胀、腹痛： 腹胀十分明显，腹痛通常是弥散性的痉挛性剧痛。呕吐或排便、排气后腹痛可以暂时缓解。② 常见恶心、呕吐： 呕吐物量大，若同时有胃排空延缓者，其呕吐物内有不消化食物。③ 大便习惯改变： 常见腹泻，腹泻的病因是小肠内细菌过度生长，故可以出现脂肪泻。少数病人呈便秘，提示大肠受累。也可以有腹泻与便秘交替，甚至没有大便习惯改变。④ 少数病人主要表现为十二指肠扩张和动力紊乱。
诊断要点： ① 病人有肠梗阻的表现(如腹胀、腹膨隆、腹部平片示液气平面);② 严重的肠道动力功能障碍;③ 没有机械性肠梗阻的证据。
(2) 急性原发性细菌性腹膜炎　急性腹痛不是其主要的临床表现，腹水是其主要的临床表现之一。详细介绍见腹水节。
(3) 急性继发性细菌性腹膜炎　见本节第三步。
(4) 结核性腹膜炎　见慢性腹痛节。
(5) 癌性腹膜炎　见腹水节。
(6) 肠寄生虫病　见慢性腹痛节。
2. 以非消化系统症状为主
(1) 铅中毒　见慢性腹痛节。
(2) 急性铊中毒　一般为毒鼠药及脱毛剂等中毒。主要表现是恶心、呕吐、腹部绞痛、便秘或腹泻、四肢痛觉过敏与疼痛、溃疡性口炎、视神经损害、多发性神经炎、肾病性损害，心动过速、肺水肿、休克和昏迷。
(3) 尿毒症　可引起反射性肠绞痛，但腹部压痛与肌紧张甚轻或无。贫血、高血压是常见的伴随症状。尿常规、肾功能检查等可明确诊断。
(4) 腹型过敏性紫癜　① 本病多发生于上呼吸道感染之后，绝大部分病人多有皮肤症状，腹部症状也多见。② 腹痛部位常不固定，一次发作多持续1～2小时，少有超过1日者。每次发作时腹痛很明显，而体征如腹肌紧张、强直、压痛等常轻微。③ 多数病人伴有相当明显的腹泻，有时尚有恶心、呕吐、便血或血尿等。④ 约半数病人血中嗜酸性粒细胞增多。如出现皮肤紫癜即可确诊。
(5) 糖尿病酮症酸中毒　① 阵发性剧烈腹痛，伴有腹胀、恶心、呕吐等;② 部分病例可有发热，周围血白细胞计数增高，腹部压痛与腹肌紧张，甚至X线透视肠道有液平面;③ 糖尿病酮症酸中毒的临床特点及诊断见高血糖节。
(6) 腹型癫痫　① 多见于儿童，成人罕见。② 突然发作性腹痛，部分在脐上或上腹部。疼痛剧烈如绞痛或刀割样，持续数分钟或数小时。发作时伴有一定程度的精神障碍，但无完全意识丧失，发作后嗜睡，醒来感觉良好。③ 实验室检查与X线检查无特殊。④ 在发作期行脑电图检查，60%～70%有癫痫的脑电图波形。抗癫痫特效药有显著的疗效。
(7) 急性血卟啉病　① 多见于女性病人，可有家族史。② 急性腹部绞痛，往往突然发作，可异常剧烈。疼痛部位不定，可以为上腹痛，也可以为满腹痛，常持续数小时至数日，伴有呕吐和便秘，并可有精神神经症状。③ 疼痛剧烈而腹部体征很少。④ 尿静置数小时后，可变为酱油色，内含大量卟啉。⑤ 尿卟啉原试验常阳性。
(8) 低血糖状态　血糖过低有时也可引起剧烈腹痛，疼痛常为一过性，无腹膜刺激征。可有其他低血糖症状。补充糖类后腹痛迅速缓解。
(9) 原发性高脂血症　① 可发生剧烈腹痛，类似急性阑尾炎或急性胰腺炎。② 可有黄色瘤、高脂血症症状性视网膜炎与肝脾大。③ 病人血清呈乳样混浊，内含大量类脂质、中性脂肪，胆固醇亦常增高。
(10) 腹型风湿病　① 临床上少见，病人以儿童居多，腹痛为主要主诉。② 腹痛程度轻重不一，常伴有恶心、呕吐，有时腹泻。③ 有风湿热的临床特点(见发热、心动过速节)。
(11) 结缔组织-血管性疾病　结节性多动脉炎可引起不同程度的腹痛发作，发作不定时，也无固定部位。播散性红斑狼疮的半数病例有不同程度的腹痛，大多局限于脐周。
(12) 低钙血症　多见于哺乳期妇女，腹痛发作时缺钙弹指试验阳性，血钙测定多低于正常，注射葡萄糖酸钙后症状迅速缓解。
(13) 低钠血症　多见于热痉挛或其他失钠情况，注射生理盐水后腹痛即可缓解。
(14) 神经症性急性腹痛　纯粹的功能性急性腹痛，临床上罕见，必须排除一切腹部器质性病变后方可确诊。
[经验点滴]
1. 病史与体征对急性腹痛诊断的思考有较好启迪。
(1) 急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系　如肠套叠、嵌闭性腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症等以幼年期多见;急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠急性穿孔以青壮年多见;胆囊炎、胆石症、消化系恶性肿瘤以中老年多见;卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎是女性疾病。宫外孕发生于已婚的生育期女性。铅中毒性腹绞痛有长期的铅接触史。
(2) 既往病史和起病诱因　胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史;胆绞痛、肾绞痛等常可追溯以往有类似发作的病史;胆道蛔虫与蛔虫性肠梗阻病人常有排蛔虫或吐蛔虫史;急性肠套叠常与突然改变饮食有关;胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张每因暴饮暴食而激发;胆绞痛往往于脂肪餐后发作;既往有腹部手术史者需考虑机械性肠梗阻的可能。
(3) 急性腹痛的性质与程度　肾绞痛与肠绞痛是逐渐加剧，迅速达到高峰，疼痛极其猛烈，病人辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，持续若干时间而逐渐缓解，阵发性钻顶样疼痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征。持续性急性腹痛多是腹内炎症性疾病，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。结肠与小肠急性炎症时也常常发生绞痛，但往往伴有腹泻。
(4) 急性腹痛的放射痛　某些急腹症，有特定部位的放射痛，对诊断有一定的参考价值。胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射;约1/3的胃十二指肠溃疡急性穿孔因膈肌腹面受刺激而感肩痛;子宫与直肠病变的疼痛常放射至腰骶部;输尿管结石绞痛常向会阴部或大腿内侧放射;肩顶痛可能为肝脓肿向横膈穿破前的惟一征象。
(5) 急性腹痛与伴随症状的关系　
1) 排便与腹痛： 腹痛伴腹泻者常见于急性肠炎，偶可见于急性阑尾炎。阵发性腹痛伴有黏液血便，特别在小儿，应考虑肠套叠。持续性剧烈腹痛伴有血样粪便是肠管绞窄、急性出血性坏死性肠炎、缺血性肠炎或肠系膜血管血栓形成的特征。阵发性腹痛伴不排便和排气大多为肠梗阻。
2) 排尿与腹痛： 腹痛伴有尿频、尿急和血尿者多为泌尿系统疾病。
3) 体征与腹痛： 剧烈腹痛辗转不安，常变换体位，腹痛喜按，多为单纯胆道梗阻或痉挛性病变，如肠道或胆道蛔虫症、结石嵌顿等。剧痛喜静卧而不敢变动体位，腹部拒按者常有局限性或弥漫性腹膜炎，如阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎等。
4) 休克与腹痛： 急性腹痛相继出现虚脱与休克，多发生于以下七种情况： 消化道急性穿孔，如胃十二指肠溃疡或胆囊炎穿孔等;腹腔内或腹腔外严重感染引起的中毒性休克，如急性胰腺炎、化脓性胆管炎、大叶性肺炎、败血症等;急性腹内脏器或肿瘤绞窄，如急性绞窄性肠梗阻、肠系膜血管血栓形成、巨大卵巢囊肿蒂扭转等;内出血，如肝癌、脾破裂、宫外孕等;急性心肌梗死;主动脉夹层(伴有休克征象而血压不下降);腹主动脉瘤破裂出血。
5) 发热与腹痛： 急性腹痛伴寒战、高热应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎。腹痛开始就有高热者不支持胃肠穿孔所致急性腹膜炎的诊断。
6) 急性腹痛与同时存在体征的关系： 急性弥漫性腹膜炎时常有希氏面容(表情痛苦、面色灰白、两眼无神、额部冷汗、眼球凹陷、两颧突出、鼻尖峭立)，病人常蜷曲侧卧，不敢活动，腹式呼吸运动减弱或完全消失。急性腹痛时提示肠梗阻的体征为： 局部不对称的腹胀，常见于闭襻性肠梗阻或肠扭转等，常见肠型和肠蠕动波;小肠梗阻时，则可见阶梯式蠕动波，伴随肠绞痛而出现，听诊时肠鸣音高亢、金属音;急性腹痛时提示胃肠穿孔的体征，同时有急性腹膜炎的体征，触诊时呈“板状腹”，叩诊肝浊音界缩小或消失;生育期已婚妇女的急性下腹痛，病人出现面色苍白、呼吸加速、脉搏细速而无发热，则提示宫外孕可能。
7) 急性腹痛与黄疸： 黄疸伴右上腹疼痛，有利于肝胆疾病的诊断;黄疸伴中上腹疼痛，有利于胰腺疾病的诊断;黄疸伴寒战、发热、右上腹疼痛需注意急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、细菌性肝脓肿、右下肺炎、膈下脓肿等疾病的鉴别。
8) 急性腹痛与腹块： 急性腹痛时，触诊发现的包块多为炎症性包块、肿大的胆囊或肠襻、肠套叠、囊肿的扭转等。
9) 急性腹痛时的胸部检查： 急性腹痛时不应忽略心、肺的体格检查。例如若肺部叩诊浊音或闻及湿啰音，则高度提示大叶性肺炎;若上腹部急性疼痛伴有呼吸困难、发绀等，胸部检查发现胸部浊音、心瓣膜区杂音和心房颤动，则应考虑急性肺栓塞或肺梗死。
10) 其他： 直肠指检对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套叠等往往有重要帮助。若怀疑腹腔内出血、腹膜炎性渗出或巨大脓肿向腹腔穿破时应行腹腔穿刺，以明确诊断。
2. 部分急性胆囊炎病人的全身表现与局部体征分离。例如某些糖尿病病人发生急性结石性胆囊炎时，全身表现严重而局部体征可以很轻微;相反，部分急性胆囊炎老年病人则表现为全身表现轻微而局部体征明显。
3. 胆囊结石有时与化脓性胆管炎或肝脓肿并存。若急性胆囊炎病人同时伴有黄疸，即使B超仅发现胆囊结石，也应考虑合并化脓性胆管炎的可能。若急性胆囊炎病人伴有肝区压痛等，则应疑及合并肝脓肿。
4. 老年人急性阑尾炎症状与体征不典型，容易误诊。老年人急性阑尾炎腹痛往往只限于上腹部或脐周，少数病人甚至无腹痛，恶心、呕吐亦少见。虽然无发热并不少见，但是体温正常而脉率显著增快，对诊断有提示作用。腹部压痛(最常见的部位是右下腹)是主要的体征，大多数有明显的反跳痛。白细胞计数不增高者也不少见，甚至阑尾炎穿孔有时白细胞计数也不增高。但是常见中性粒细胞比例增加与明显的核左移。嗜酸性粒细胞及淋巴细胞显著减少。急性阑尾炎老年病人并发早期穿孔的发生率高。对可疑病例应及时请外科会诊，以免贻误救治。
5. 有关急腹症，应注意以下几点：
(1) 带状疱疹者，腹痛可先于皮疹出现，应提高警惕，观察其发展过程，避免不必要的检查。
(2) 急性腹痛病人，别忘检查心肺，或常规胸透，切勿把右下肺炎误为急性阑尾炎而手术。
(3) 20%～30%泌尿系统疾病病人突出的症状在腹部。故尿常规应列为急腹痛的常规检查项目。
(4) 检查急腹症病人，要暴露腹股沟和阴部，并予以检查，以免漏掉嵌顿的“疝气”。
(5) 直肠被誉为了解腹腔病情的窗口，直肠和盆腔检查应列为急腹痛的常规检查之一。
(6) 肠系膜血管栓塞或血栓形成为临床急症，彩超和多普勒超声有诊断价值，且可显示栓塞部位。
(7) 女性病人必须询问月经史，妇科检查和B超仍属必要。
(8) 不能笼统地认为“痛轻病轻，痛重病重”，因为腹痛剧烈的程度不一定与引起腹痛的疾病的严重程度呈正比，老年病人尤其如此。
[治疗原则]
由于急性腹痛非疾病诊断，而是一个涉及多专科、多系统临床急症。为此，扼要简述重要的治疗原则。大体上分手术治疗和保守治疗两个方面。
1. 手术治疗　凡疑及或明确为外科或妇产科急腹症者，应立即请外科、妇科等有关科室会诊，制定合适的手术方案。条件允许时应及早进行手术治疗。
2. 保守治疗　包括外科或妇科急腹症的保守治疗。
(1) 抗感染　有急性感染征象者，应选择有效抗生素，早期、足量使用。
(2) 对内科急腹症者积极进行病因治疗。
(3) 抗休克　针对不同类型的休克，采用相应的抗休克措施。
(4) 止痛剂使用原则　对急腹症剧烈腹痛病人，尽可能在明确病因后使用止痛剂。通常不使用强烈的止痛剂，以免掩盖病情，贻误诊断和治疗。
(5) 积极纠正出现的水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%C4%DA%BF%C6