癫痫-儿科临床医嘱手册

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一、全身强直-阵挛性发作(强直性、阵挛性)

长 期 医 嘱	临 时 医 嘱
儿科护理常规 三级护理 普通饮食 记录抽搐次数、时间 丙戊酸钠 20 mg/(kg·d) po q12 h	血常规、嗜酸粒细胞计数 肝功能 血尿素氮、肌酐测定 血糖测定 血钙、镁、钠、钾、氯测定 血寄生虫(囊虫、包虫等)抗体测定 或皮试 腰椎穿刺+脑脊液常规、生化、免 疫球蛋白 脑血管造影(必要时) 心电图 脑电图或24 h动态脑电图 头颅MRI或CT检查 血丙戊酸钠浓度测定

注　1.首先要确定是否为癫痫及类型。通过各项检查明确病因，症状性癫痫可由于中枢神经系统感染、脑血管疾病、全身疾病及电解质紊乱等引起。全身强直-阵挛性发作是全身性发作较常见的类型。脑电图对癫痫的诊断有重要价值，有助于癫痫的分类和病灶定位。一次脑电图正常结果不能排除癫痫诊断，可结合睡眠诱发、剥夺睡眠诱发等方法提高阳性率。有条件的医院可应用24小时动态脑电图和视频脑电图监视。反之，脑电图不是诊断癫痫的惟一依据，应结合临床表现诊断癫痫。

2.对首次单一癫痫发作的病儿可进行严密观察和随访，暂不用药。但如多次或频繁发作则需立即用药。在用药前应将治疗过程中可能发生的副作用对家属交代清楚，将长期、规则用药对预后的影响对家属说明，以取得家属的配合。
3.癫痫用药原则：单药治疗，小剂量开始，逐步递增至有效而无毒副作用，长期规则服药。
4.丙戊酸钠和卡马西平为一线抗癫痫药，两药均为广谱抗癫痫药。丙戊酸钠 (抗癫灵)可提高脑内抑制物质γ-氨基丁酸浓度，抑制癫痫发作，对全身性发作效果较好，但控制发作效果不佳时，可换用卡马西平。丙戊酸钠的剂量为20～50 mg/ (kg ·d)，从小剂量开始，如不能完全控制则逐渐加量，至控制为止，副反应有恶心、呕吐，食欲减少，白细胞减少，肝功能损害等。丙戊酸钠可提高苯巴比妥的血浓度。卡马西平系通过降低兴奋性抑制异位放电扩散发挥抗癫痫作用，剂量为10～ 20mg/(kg ·d)，分2～3次口服;开始时用半量，在2～3周内加至足量。可减少副反应(头晕、嗜睡、恶心、呕吐等)，血浓度监测须达到稳态血浓度后(7～14日)进行。丙戊酸钠有效血浓度为50μg/ml，卡马西平为4～12μg/ml。
5.应用抗癫痫药前应常规检查肝、肾功能和血常规。并在随访中定期复查监测。
6.癫痫的预后与病因有关，故应尽可能做有关检查，以针对可治性病因治疗。
7.抗癫痫药物应用时间，在发作停止后继续用药2～4年，逐渐减量停药。
8. 如丙戊酸钠和卡马西平均不能控制发作，可换用托吡酯或拉莫三嗪。托吡酯剂量为4～8 mg/(kg · d)，每日2次，口服。剂量应逐步增加，从0.5～1 mg/ (kg·d)开始，每周或每2周递增0.5mg/(kg·d)，直至4～8mg/(kg·d)。

二、失神发作

长 期 医 嘱	临 时 医 嘱
儿科护理常规 三级护理 普通饮食 丙戊酸钠 20 mg/(kg·d) po q12 h	血常规 肝功能 血尿素氮、肌酐测定 血丙戊酸钠浓度测定 脑电图或24 h动态脑电图 头颅MRI或CT检查(必要时) 心电图

注　1. 失神发作为短暂意识丧失，正在进行的活动突然中止，过度换气可诱发失神发作，有助诊断。

2.丙戊酸钠用量可根据疗效，结合丙戊酸钠血药浓度调整。如丙戊酸钠疗效不佳，可换用苯二氮䓬类(硝西泮或氯硝西泮)药物。硝西泮(硝基安定)口服剂量为 0.1～0.5 mg/(kg ·d);氯硝西泮(氯硝基安定)口服初次剂量为0.01～0.03 mg/ (kg·d)，逐渐递增，可至0.1～0.2 mg/(kg·d)，分3～4次。

三、婴儿痉挛

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注　1.婴儿痉挛多在1岁内起病，表现为短暂痉挛性发作，智能发育迟缓，脑电图有特异性改变，诊断不难。

2. 如丙戊酸钠治疗无效，可用糖皮质激素。促肾上腺皮质激素(ACTH)目前仍被认为是治疗婴儿痉挛的首选药物。剂量为12.5 U/d加入250 ml GS内静滴，显效者持续1个月后渐减药至撤药，并换用泼尼松，维持4～6个月。如ACTH不能控制发作，在2周内渐加至15 U;如仍不能完全控制，则在1～2周内渐撤药，并换用泼尼松1～1.5mg/(kg·d)。也有主张先用泼尼松口服，如无效换用ACTH。需注意预防感染。糖皮质激素治疗疗程亦视各个体情况而异。
3.苯二氮䓬类(硝西泮或氯硝西泮)对婴儿痉挛也有一定疗效，氯硝西泮剂量为0.01～0.2mg/(kg ·d)，分2～3次口服;从小剂量开始，如无效，则1周每次增加 0.25mg。本药应用剂量幅度较大，有些病儿给药后出现精神委靡、肌张力低下、嗜睡、流涎或多动等，则剂量要偏小。
4. Vit B[sub]6[/sub]单药治疗婴儿痉挛部分有效。剂量为20～40μg/(kg·d)。一般在糖皮质激素应用前应用，如有效，则维持数月，不必加用糖皮质激素。
5. 大剂量丙种球蛋白治疗婴儿痉挛也有一定疗效。剂量为400mg/(kg·d)× 5日，静滴。也可用丙种球蛋白800～2500 mg/kg，分50～60日给予。在糖皮质激素应用之前或糖皮质激素无效时应用。
6.如以上治疗均不能控制发作，可换用托吡酯。剂量及用法见“全身强直-阵挛性发作”。
7.婴儿痉挛的预后与病因有关，继发性婴儿痉挛与胎儿感染、窒息、代谢病、脑畸形及神经皮肤综合征等有关，应做病因学检查。

四、部分性发作

长 期 医 嘱	临 时 医 嘱
儿科护理常规 二级护理 普通饮食 卡马西平 10 mg/(kg·d) po bid	血常规、嗜酸粒细胞计数 肝功能 血尿素氮、肌酐测定 血糖测定 血钙、镁、钠、钾、氯测定 血寄生虫(囊虫、包虫等)抗体测定 或皮试 腰椎穿刺+脑脊液常规、生化、免 疫球蛋白 心电图 脑电图或24 h动态脑电图 头颅MRI或CT检查 脑血管造影(必要时) 血卡马西平浓度测定

注　1. 此型包括简单部分性发作(局限性发作)、复杂部分性发作(精神运动性发作，颞叶癫痫)、部分性发作演变为全身性发作。

2.部分性发作大多为继发性，应尽量寻找原因，根据不同情况，针对病因治疗。
3. 药物选择上，丙戊酸钠和卡马西平都是一线药物。卡马西平是部分性发作尤其是复杂部分性发作的首选药物，如疗效不佳，可逐步撤药;同时换用其他药物。加用丙戊酸钠可使原来卡马西平代谢产物血浓度提高，而加用卡马西平可使原来应用的丙戊酸钠血浓度降低，在换药时要考虑这一因素。
4. 对卡马西平过敏者可有药疹、发热等，一般在用药后数周左右出现，一旦发现药疹，立即停止用药，换用其他抗癫痫药和及时处理药疹反应。少数病儿可出现白细胞减少甚至再生障碍性贫血。在用药前需常规检查周围血象，用药中每隔半年复查1次血象。
5.上述治疗无效者可换用其他药物，如拉莫三嗪、托吡酯曲莱等。拉莫三嗪剂量为5～15 mg/(kg·d)，单药初始剂量为2mg/(kg·d)，分2次服。2周后加至 5mg/(kg·d)，如疗效仍不明显，可逐渐加量。 <BR

>五、癫痫持续状态

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注　1.抽搐发作持续>30分钟，或反复发作间歇期意识不恢复者，称为癫痫持续状态，如不及时处理会危及生命。骤停抗癫痫药物、感染、代谢紊乱等可诱发癫痫持续状态。治疗原则为立即止痉，呼吸道护理，维持心、脑、肺功能，寻找及去除病因。要注意防止呕吐物的误吸窒息或舌咬伤。

2.生命体征的观察是判断有无脑水肿，在抢救同时要密切观察，并应用脱水剂。
3.抗癫痫药物的选用和换用要根据药物起效时间和半衰期。如：地西泮起效快，故一般为首选药，用量为每次0.3 mg/kg，静注;如用药后10分钟无效，可用 10%水合氯醛灌肠，用量为每次0.4ml/kg，一次用量不超过6ml。苯巴比妥起效较慢，但维持时间长，可与水合氯醛同时应用。癫痫初发即为癫痫持续状态者苯巴比妥负荷量为5mg/kg，6小时1次，静滴。如原来用卡马西平或丙戊酸钠者，因苯巴比妥会降低这些药物的血浓度，不宜用苯巴比妥，可选用丙戊酸钠或苯妥英钠，静滴。丙戊酸钠剂量：原用丙戊酸钠者，口服药剂量不变，加用静脉注射剂0.5～ 1 mg/(kg·h)，静滴维持24小时;初用丙戊酸钠者，3～5分钟内400～800mg静注 (缓慢)，半小时后，以1 mg/(kg·h)的滴速静滴维持24小时。苯妥英钠剂量为每次10～20mg/kg，稀释于生理盐水中。
4.病因检查因人而异。原已明确为癫痫并在治疗中的病儿应追问是否突然停药、是否存在急性感染等，应详细问清用药史并做血药浓度测定。初次发作即表现为持续状态的，要排除中毒、急性中枢感染、急性全身性感染、代谢紊乱或心脏疾病等，做相应的检查。
5. 有高热者要降温处理。
参考来源：
http://www.kkme.net/web?query=%B6%F9%BF%C6&page=6