| 抗生素 | 剂 量
[mg/(kg·次)] | 最大剂量
(g/次) | 给药间隔和
给药途径 |
| 头孢吡肟 | 30～50 | 1.5 | q8～12 h肌内注射或静
脉滴注 |
| 大环内酯类 | | | |
红霉素
罗红霉素
阿奇霉素 | 10～15
3～5
10 | 0.5
0.15
0.5 | q8 h口服，q12 h静脉滴注
q12 h口服
qd口服3 d，停药4 d为一
疗程。qd静脉滴注 |
| 克拉霉素 | 5～10 | 0.5 | q12 h口服 |
| 其他 | | | |
多西环素
万古霉素
利福平 | >8岁2.2
10～20
5～10 | 0.1
0.5
0.3 | q12 h口服
q6～12 h静脉滴注
bid口服 |
| 氨曲南 | 15～50 | 0.5 | q6～8 h肌内注射或静脉
滴注 |
亚胺培南
美洛培南
帕尼培南
克林霉素
甲硝唑 | 15～20
10～20
10～20
10
12.5 | 0.5
0.5
0.5
0.45
0.5 | q6 h静脉滴注
q8 h静脉滴注
q8 h静脉滴注
q6～12 h静脉滴注
q12 h静脉滴注 |
(1)根据不同年龄CAP病原菌选择抗生素
1)生后20天内 常见的有大肠杆菌、B族链球菌，少见的有厌氧菌、D 族链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌。
2) 3周～3个月 常见的有肺炎链球菌、大肠杆菌、沙眼衣原体。少见的有百日咳杆菌、非发酵革兰阴性菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌(金葡菌)。
3) 4个月～5岁 常见的有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。少见的有卡他莫拉菌、结核杆菌、奈瑟球菌、金葡菌。
4) 5岁～青少年 常见的有肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。少见的有流感嗜血杆菌、嗜肺军团菌、结核杆菌、金葡菌。
(2)根据病情选择抗生素
1)轻度CAP 可口服抗生素，一般不联合用抗生素，不过多考虑病原菌耐药。①对1～3个月的患儿，要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可首选大环内酯类抗生素。②对4个月～5岁的患儿，除RSV外，要注意肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，首选口服阿莫西林，也可选择阿莫西林+克拉维酸(7：1)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等口服。如怀疑早期金葡菌肺炎，首选口服头孢地尼。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。③5～18岁的患儿，除肺炎链球菌、卡他莫拉菌外，肺炎支原体、肺炎衣原体感染多见。首选大环内酯类抗生素口服。8岁以上儿童也可口服多西环素。如起病急、伴脓痰，应疑及肺炎链球菌感染，可联合阿莫西林口服。
2)重度CAP 选择静脉用药。抗生素要覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和金葡菌，要考虑肺炎支原体、肺炎衣原体。要考虑病原菌耐药，如肺炎链球菌对青霉素耐药，流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产β 内酰胺酶而耐药等。可首选下列方案之一： ①阿莫西林+克拉维酸 (2：1)或氨苄西林+舒巴坦(2：1);②头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟;③怀疑金葡菌肺炎，选择苯唑西林、氯唑西林，不首选万古霉素; ④考虑合并肺炎支原体、肺炎衣原体肺炎，可联合使用大环内酯类+头孢曲松或头孢噻肟。
(3)明确病原菌后治疗
1)肺炎链球菌 青霉素敏感肺炎链球菌(PSSP)首选青霉素。青霉素中介肺炎链球菌(PISP)首选大剂量青霉素或阿莫西林。青霉素耐药肺炎链球菌(PRSP)首选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素。
2)流感嗜血杆菌或卡他莫拉菌 首选阿莫西林+克拉维酸或氨苄西林 +舒巴坦，备选第2、3代头孢菌素或阿奇霉素、克拉霉素。
3)葡萄球菌 甲氧西林敏感金葡菌(MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)首选苯唑西林、氯唑西林，备选第1、2代头孢菌素。耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)首选万古霉素或联用利福平，备选利奈唑胺、替加环素。
4)肠杆菌科细菌(大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等) 不产生超广谱β内酰胺酶(ESBLs)的细菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林+克拉维酸、哌拉西林+三唑巴坦等。产生超广谱β内酰胺酶 (ESBLs)的细菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产生AmpC酶者首选头孢吡肟。
5)铜绿假单孢菌 轻度者首选头孢哌酮+舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林+三唑巴坦等。危重者宜抗生素联合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合氟喹诺酮或阿米卡星(丁胺卡那)，鉴于后二者可引起不良反应，使用前应告知家长，征得同意并签署知情同意书。
6)B族链球菌 首选大剂量青霉素、阿莫西林或氨苄西林。
7)厌氧菌 首选青霉素+克林霉素或甲硝唑，或阿莫西林或氨苄西林。
8)单核细胞增多性李司特菌 首选阿莫西林或氨苄西林。
9)嗜肺军团菌 首选大环内酯类，可联用利福平。
10)百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体 首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。
(4)疗程 抗生素有效者一般用至热退及呼吸道症状明显改善后3～5 日。抗生素疗程在肺炎链球菌肺炎为7～10日，流感嗜血杆菌肺炎14日，葡萄球菌14日，但MRSA、MRSE肺炎21～28日，肠杆菌肺炎14～21日，铜绿假单孢菌肺炎21～28日，支原体或衣原体肺炎14～21日或更长，嗜肺军团菌肺炎21～28日。
2. 抗病毒治疗
(1)利巴韦林(病毒唑)每日10mg/kg，肌内注射或静脉滴注，可超声雾化吸入。
(2)干扰素 雾化吸入比肌内注射疗效好，疗程3～5日。
(3)聚肌胞 为干扰素诱生剂，增强机体抗病毒能力。<2岁者隔日肌内注射1mg，>2岁者隔日肌内注射2mg，用3～6次。
3. 对症治疗
(1)氧疗 有喘憋、呼吸困难、发绀者，应立即吸氧。鼻前庭给氧，氧流量0.5～1L/分，面罩给氧，氧流量2～4L/分。有呼吸衰竭者应用人工呼吸器。
(2)祛痰剂 可选溴己新(必嗽平)、沐舒坦、复方甘草合剂、小儿消积止咳糖浆、羚贝止咳糖浆等。
(3)雾化吸入 雾化液中加入糜蛋白酶、沐舒坦、庆大霉素、病毒唑或干扰素等。
(4)支气管解痉剂 喘憋严重者选用氨茶碱、β[sub]2[/sub]受体激动剂或糖皮质激素。
(5)补液 保证每日液体摄入量，重症患儿每日总液量不超过60～ 80ml/kg，液体张力1/3～1/5，输液速度每小时<5ml/kg。注意维持酸碱平衡和电解质平衡。
(6)糖皮质激素 重度肺炎伴喘憋或伴中毒性脑病、休克的患儿，可用糖皮质激素3～5日，常用地塞米松。
(三)其他治疗
在恢复期肺部湿啰音仍不消失者，可进行超短波理疗，促进肺部炎症消散、吸收。
[病情观察]
(一)观察内容
注意观察体温，体温过高应及时予以退热处理，以防发生高热惊厥。注意观察精神状况，有无烦躁不安、精神萎靡，观察咳嗽的特点，注意有无面色苍白或发绀，有无气喘、呼吸急促，有无尿量减少。对于肺炎合并心力衰竭的患儿要观察治疗后是否有改善的表现，如能安静入睡、心率减慢、肝脏缩小、尿量增加等。
(二)动态诊疗
1. 如患儿出现烦躁不安、面色苍白、心率>180次/分，呼吸>60次/分，心音低钝、奔马律，肝脏在短时间内迅速增大，应考虑心力衰竭。心力衰竭的治疗参见第八章第十五节“充血性心力衰竭”。
2. 若患儿出现烦躁或嗜睡、惊厥、昏迷、呼吸不规则等，提示颅内高压、中毒性脑病，应及时予以脱水等治疗。发生感染性休克时治疗参见第五章第二十节“感染性休克”。
3. 患儿腹胀明显时应注意检查血钾，若有低血钾应及时补钾;若为中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，亦可用酚妥拉明。
4. 如患儿病情突然加重，出现剧烈咳嗽、烦躁不安、呼吸困难、胸痛、面色青紫、患侧呼吸运动受限等，提示并发了脓胸或脓气胸，应及时予以胸穿或胸腔闭式引流。
5. 转至ICU指征是：①吸入氧浓度(FiO[sub]2[/sub])≥0.6，动脉血氧饱和度 (SaO[sub]2[/sub])≤0.92(海平面)或≤0.90(高原);②休克或意识障碍;③呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO[sub]2[/sub]升高;④反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
[临床经验]
(一)诊断方面
1. 典型的急性肺炎诊断较易，患儿多以发热、咳嗽、呼吸增快就诊，肺部闻及固定的细湿啰音即可诊断。许多患儿以持续1周以上的痉挛性咳嗽就诊，酷似百日咳样的阵发性咳嗽，如为6个月以下婴儿，不发热，肺部有细湿啰音，应考虑沙眼衣原体肺炎;如为4岁以下幼儿，发热，病情重，肺部有细湿啰音，白细胞高但中性粒细胞不高，应考虑流感嗜血杆菌肺炎;如为年长儿，不发热或发热，肺部体征不明显，血白细胞正常，X线胸片示肺炎，应考虑肺炎支原体肺炎;如X线胸片正常，白细胞高、淋巴细胞高，则考虑百日咳。
2. 以严重喘憋而就诊的婴儿，如为6个月以下，不发热或低热，精神反应尚好，两肺哮鸣音，应考虑为呼吸道合胞病毒引起的毛细支气管炎;如为6 个月以上，高热，精神反应极差，多考虑腺病毒肺炎。
3. 以哮喘症状而就诊的患儿，应仔细询问有无特应性体质的表现，如湿疹、过敏性鼻炎等，以及家族中有无特应性体质的患者;并应检查肺炎支原体、呼吸道合胞病毒、巨细胞病毒的抗体，因为这几种病原体引起的肺部感染均可表现有喘息症状。
4. 吸入异物可引起支气管部分或完全阻塞而导致肺气肿或不张，易继发感染，引起肺炎。固体异物如花生、瓜子呛入后，患儿突然呛咳，家长能清楚回忆病史;但有的小儿呛入稀饭、面条，无突然呛咳，以后反复发生肺炎，病史回忆困难。应仔细询问咳嗽的起因与时间。可根据胸部X线检查进行鉴别，必要时可行支气管镜检查。如呛入鱼肝油、牛奶则引起类脂性肺炎，多为早产儿，诊断较困难。
5. 在长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患儿，如发热、咳嗽，有进行性发绀、呼吸困难却听不到肺部啰音，这种发绀吸高浓度氧也难以纠正，这时应考虑卡氏肺孢子虫肺炎。如进行血气分析，氧分压低但二氧化碳分压不高，显著的特点是肺泡动脉氧分压差(P[sub]A[/sub]-aDO[sub]2[/sub])升高。这与呼吸窘迫综合征相似。如无实验室条件检查卡氏肺孢子虫，试用复方新诺明有效可拟诊。另一个进行性发绀、呼吸困难却听不到肺部啰音的疾病是弥漫性肺间质纤维化，这种发绀吸高浓度氧也难以纠正，血气分析结果与卡氏肺孢子虫肺炎相同，可见右心衰竭，X线胸片多为间质性肺炎。用大剂量糖皮质激素有效。长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患儿要注意霉菌性肺炎，该病近年来在儿科的发病率有上升的趋势。
6. 有些患儿是以反复呼吸道感染就诊，可在1年内患3～5次肺炎。反复呼吸道感染原因众多，主要有以下几条：营养不良，维生素A、B或C缺乏症，锌缺乏症，佝偻病，缺铁性贫血，支气管异物后，被动吸烟，家庭空气污浊，胃食管反流，腺样体肥大，左向右反流的先天性心脏病，慢性铅中毒，先天性或继发性免疫缺陷病，支气管肺先天性畸形如支气管肺发育不全，隔离肺，肺囊肿等，囊性纤维化，慢性鼻窦炎，慢性咽炎，鼻后滴流综合征(上气道咳嗽综合征)、单纯性肥胖等。鼻后滴流综合征的患儿，睡眠时鼻腔分泌物向后流入气管，将病原体带入气管，引起长期咳嗽或反复支气管炎、肺炎。对于反复呼吸道感染患儿，应一一排查原因，去除病因才能根治。
(二)治疗方面
1. 许多基层医院将糖皮质激素如地塞米松作为退热剂使用，这是完全不应该的。糖皮质激素降低机体免疫力，应用当天热退、症状改善，但可延长肺炎的病程，由1周延长至2周，使肺炎更难治愈。糖皮质激素仅用于重度肺炎伴有喘憋或中毒性脑病或休克或大量胸水时，并且须在有效的抗生素使用的前提下加用。
2. 儿科门诊普遍存在的1日1次静脉滴注β内酰胺类抗生素如青霉素、头孢菌素，这也是不妥当的。该类药物是时间依赖性抗生素，除头孢曲松半衰期8小时之外，其他药的半衰期多为1～2小时，血浓度超过最低抑菌浓度 (MIC)的持续时间要达到用药间隔时间的40%以上，才能见效，这就必须每 6～8小时1次静脉滴注。头孢曲松可1日1次静脉滴注。如果在门诊应用 1日1次静脉滴注治疗患儿，只有两种抗生素可用，即头孢曲松与阿奇霉素。另外，应尽量避免将青霉素类与头孢菌素联用，联用可诱导细菌产生β内酰胺酶，发生耐药。
3. 根据流行病学调查，我国儿童CAP的主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体。阿奇霉素作为CAP经验性治疗有以下优点：①可覆盖这4大病原体，尚可覆盖衣原体、军团菌、卡他莫拉菌、结核杆菌、非结核分支杆菌等。②半衰期长，每日仅用药1次，患儿应用的依从性好。③易进入细胞内，在扁桃体中浓度为血浓度的100倍，3日用药后维持组织中对抗主要呼吸道病原体的有效浓度(>MIC)达10日。 ④细菌在支气管扩张、气管插管处管壁定植并形成生物被膜，一般药物不宜渗入，阿奇霉素可渗入。⑤同时具有糖皮质激素样抗炎、平喘作用。⑥每日用药1次，经济负担轻;而β内酰胺类药物每日用药2～3次(头孢曲松例外)，每次用1支，经济负担重。阿奇霉素静脉滴注时浓度不能超过0.1%，速度应慢，否则可引起腹痛等胃肠道反应。
4. 开始治疗48小时左右对疗效进行评估，有效者体温趋降、全身症状及呼吸道症状改善。开始治疗72小时症状无改善或一度改善又恶化者为无效，无效时可换抗生素。无效原因有几点：①抗生素不覆盖病原菌;②抗生素的肺浓度在有效浓度之下;③病原菌耐药;④患儿免疫缺陷;⑤真菌或病毒或卡氏肺孢子虫感染;⑥有医源性感染灶如气管插管、导尿管等。
(三)医患沟通
1. 在治疗中，肺炎患儿在开始时多为干咳，以后分泌物增多，咳嗽有痰，痰从少到多，由黏稠到稀薄，最后逐渐消失。许多家长不了解这一变化，认为痰多是病情加重的表现，从而认为治疗无效，对此应耐心解释，同时静脉滴注、雾化吸入化痰药，翻身拍背，促进分泌物排出。
2. 患儿出院时向家长讲解疾病的有关知识，指导家长合理喂养，加强体格锻炼，以改善小儿呼吸功能;对易患呼吸道感染的患儿，在寒冷季节或气候骤变外出时，应注意保暖，以免着凉。对家长吸烟者，应嘱家长避免患儿被动吸烟，保持室内空气清新。
(四)病历记录
在现病史及体格检查中注意记录能排除支气管炎、肺结核、气管异物的描述，家族史中记录家庭中有无吸烟者。在病程记录中记载确诊依据、治疗措施与近期疗效观察。在出院小结中记录出院后平时生活中的注意事项与出院医嘱。
窥视卡
发表于 2014-11-6 10:04:38
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