五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津

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对于五苓散证的认识，多年来伤寒学界和方剂学界一直囿于“膀胱蓄水”说，以至于人们误以为五苓散是中医的“利尿剂”。本文拟根据《灵枢－本藏第四十七》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”的论述，结合《伤寒论》五苓散原文，从方剂学的制方原理和临床运用角度，揭示五苓散证的病机实质、组方特点、方后注原意等。 　　五苓散证并非”膀胱蓄水”之一端
　　膀胱蓄水，一般认为是因太阳病汗不得法，表邪循经入腑，影响膀胱的气化功能所致，其实这是对《伤寒论》71条的曲解。“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之”，指的是太阳表证发汗太过后会出现伤津与伤阳两种变证。较之前者一时性胃津匮乏无需药治而言，后者在表邪未解之微热、脉浮基础上，又有大汗伤阳之口渴、小便不利，就复杂多了。如何理解这种表里相应的病理现象?《灵枢?本藏第四十七》云：“肺合大肠，大肠者，皮其应……肾合三焦、膀胱，三焦、膀胱者，腠理毫毛其应”，“视其外应以知其内脏，则知其病焉。”杨上善在《黄帝内经太素》中曰：“肾以应骨，骨应三焦、膀胱，三焦、膀胱气发腠理，故以腠理候三焦、医学教育网.搜集整理膀胱也。三焦之气如雾沤沟渎，与膀胱水腑是同，故合为一腑也。腠理、毫毛在皮，故亦以皮之毫毛为候也。”以上说明，三焦、膀胱的病变亦可从相应的腠理、皮毛反映出来，即察其外而知其内。《伤寒论》71条是从病机学角度论述太阳病发汗太过，还可损伤与腠理、皮毛相应的三焦、膀胱阳气。二腑气化失司，水饮内停，既不能外敷于腠理毫毛，又不能下输于膀胱，也不能上输于口舌。此小便不利与口渴并见之由来。
　　五苓散证的病机实质是三焦气化不利
　　五苓散证以小便不利、烦渴欲饮、饮后欲吐，或头痛微热、水逆、吐涎沫、心下痞、水泻、脐下动悸、头目眩晕、短气而咳、水肿、舌苔白滑、脉缓或浮为临床表现，从《伤寒论》条文分布来看，除71条外，五苓散尚主治“发汗已，脉浮数，烦渴者”(72条);“伤寒，汗出而渴者”(73条);“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆”等。其病机为三焦不利，气不化津，津停不布，或兼外邪未解。盖“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水津四布，五经并行”;而“通调水道，下输膀胱，三焦之职也。受藏津液，气化能出，膀胱之职也”。显然，人体水液代谢是由脾、胃、肺、肾、膀胱、三焦等脏腑共同协作完成的复杂过程。如三焦不利，气不化津，水湿(饮)内停，不能下输膀胱则小便不利，不能布津上承则渴欲饮水。因非真正津液不足，故虽烦渴欲饮，但饮水不多;而饮入之水，下无出路，内失输布，反致上逆，故水入即吐，水湿(饮)内盛，流动不居，动于下焦则脐下动悸，阻于中焦则心下痞，逆于胃中则吐涎沫，上凌肺气则短气而咳，上犯清阳则头眩，下注大肠则为泄泻，外溢肌肤则为水肿，舌苔白滑、脉缓为水湿(饮)内盛之象，如兼太阳表邪未解，还可伴头痛微热、脉浮等。
　　由此可见，五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津，病位在三焦，而不仅是膀胱，病性有水湿(饮)停蓄某处与水津不布全身两种。
　　五苓散功善化气布津、分消水气
　　五苓散针对三焦气化不利，水湿(饮)内停，水津不布，或兼外邪未解之病机，根据“三焦膀胱与腠理毫毛相应”、水制在脾的病理生理特点，以淡渗利水为主，结合化气布津、解肌发汗、实脾制水医学.教育网搜集整理而组方。方中泽泻直达肾与膀胱，利水渗湿之力较强，重用为君。茯苓、猪苓甘淡渗利，增强利水渗湿之力，为臣。白术合茯苓健脾布津，且寓实脾制水之意;桂枝内可通阳化气，以恢复三焦、膀胱气化功能，外能解肌发汗，“亦宜入治上焦药”。综观全方，表里同治，三焦兼调医学教育网搜.集整理，针对气化不利、津停不布病机，发挥利水渗湿、化气布津功效。其特色配伍有二：一是泽泻、猪苓、茯苓配桂枝，化气利水，分消水气;二是白术、茯苓配桂枝，化气布津，实脾制水。
　　五苓散方后注蕴含深意
　　五苓散方后注云：“多饮暖水，汗出愈。”一般认为，《伤寒论》示人服后当饮暖水，以助发汗，使表邪从汗而解。考《伤寒论》与《金匮要略》所载五苓散，其方后均注明“多饮暖水，汗出愈”，仲景深意实非助发汗可以尽释。因五苓散证主导病机不是表证，而是三焦气化不利，水湿(饮)内停。局部蓄水虽多，医学教育.网搜集整理但输布全身之津液却相对不足。柯琴《伤寒来苏集?伤寒附翼》卷上指出：“然表里之邪，谅不因水利而顿解，故必少加桂枝，多服暖水，使水津四布，上滋心肺，外达皮毛，溱溱汗出，表里之烦热两除也”，可谓一语中的。因此，多饮暖水一方面助发汗解表，另一方面藉本方通阳化气作用，以恢复三焦膀胱气化功能。何以知三焦、膀胱气化功能恢复－仲景以“汗出愈”为观察指征，即多饮暖水后见到汗出，表明内停之水湿已除，饮入之暖水已散布全身，外达皮毛。如此深意，当细心领悟。

虚灵顶劲

对临证使用没啥帮助哇

傷寒針人

很好，本文有助开阔五苓散的临床运用思维，谢谢！

黎小裕

虚灵顶劲:对临证使用没啥帮助哇 (2014-09-24 22:52) 

开阔思路

袁桢

讲的头头是道，很好，确实开阔了人的视野，对临床灵活应用五苓散是有帮助的。谢谢。

zhangchenglin

山东中医药大学已故教授李克绍老先生在他的个人专著《伤寒解惑论》中有不一样的论述。
例如：五苓散内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿
太阳病蓄水症，是指71条至74条的五苓散症说的。对于这几条的解释，从前就有不少注家称之为太阳腑症，认为是太阳之邪，循经入腑，以致热与水互结在膀胱所致。尤其是近几年来，从各地出版的《伤寒论讲义》之类来看，对上述意见，几乎全部一致起来，未见有谁提出异议。
    蓄水症是太阳病中几个重点病变之一，太阳之邪如何循经入腑，又如何使热与水互结在膀胱？我觉得很难理解，而且这对于理论和实践，又都是很重要的问题，所以提出来让大家讨论一番，是值得的。
    蓄水症就是水的代谢异常，主要是水的排泄有问题。因此研究一下水在正常情况下是怎样运行的？在太阳病中又是什么原因影响水的正常运用？对于解决上述问题，是会有帮助的。
    《素问--经脉别论》云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”这就是正常人体内水代谢过程的简要叙述。“脾气散精，上归于肺”是代的过程；“通调水道，下输膀胱”是谢的过程。这里讨论的是蓄水，其主要矛盾在“谢”的方面，所以重点讲讲“水道”和膀胱的作用，以及二者的相互关系。
    《素问--灵兰秘典论》云“三焦者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”这说明：三焦是行水之道，膀胱是贮水之器，水的排泄，是通过上中下三焦，最后进入膀胱贮存起来，到一定程度再排出体外。这就可以推知：如果是三焦不利，水道不畅，水就不仅会郁在下焦，而且还会郁滞在人体上中下各部组织内，使上焦不能如雾，中焦不能如沤，下焦也不能如渎。如果不是三焦不利，而仅仅是膀胱不能排泄的话，那就会形成尿潴留，出现小便难、小腹满等症状。尤其是小腹满这一症状，膀胱蓄水时必然存在，而在三焦水道不畅的情况下，其水下输膀胱的功能迟滞，是不能，或极少可能形成小腹满的。
    明白了上述道理，我们再看看太阳病的蓄水证，是怎样一些症状吧，71条是“脉浮、小便不利、微热、消渴。”74条是“渴欲饮水，水入则吐。”这两条都是典型的蓄水证，但这些症状中并没有“小腹满”。而“消渴”这一症状，恰巧就是水饮停蓄，致使正津不布，也就是上焦不能如雾的表现。由此可见，把蓄水的病理看作是三焦不利，比看作是蓄在膀胱，更有说服力。
    再看，蓄水证是怎么形成的吧。71条是“太阳病，发汗后，大汗出”，72条是“发汗已”，73条是“伤寒汗出而渴”74条是“中风发热六七日”。太阳中风本来就“汗自出”，所以把这几条合起来，可以看出，蓄水证是出现在太阳病发汗之后。为什么这样呢？《灵枢--本脏篇》云“三焦，膀胱者，腠理毫毛其应”。原来人体内的水液，由三焦外出皮肤腠理就是汗，由三焦下输膀胱就是尿。汗和尿虽然出路不同，名称各异，但在体内时不能分家，而且都与三焦膀胱有关，因此，汗多者尿必少，汗少者尿必多。太阳病的发热、脉浮，水液本来就有升向体表准备作汗的趋势，表虚自汗者自不必说，即使是无汗表实证，也可因发汗而使水液乘势外泛，尤其是平素三焦气化不足的患者，一经大汗，或者中风汗出延至六七日，水液由于外应皮毛，其下输膀胱的功能就会逐渐减弱，但其上行外泛之水，又不能尽出体外，就势必留滞于三焦，这就形成了小便不利、消渴的蓄水症。有的注家认为蓄水症是太阳之邪循经入腑，岂有由于发汗竟把经邪引入太阳之腑的道理？注家之所以把蓄水症解释为循经入腑，是根据经络与脏腑的关系，撇开临床，又加以想象而得出来的。经络和脏腑之间，肯定是有关系的，但经络不是水的通道，因此把蓄水症说成是循经入腑，是讲不通的。
    有人说，水虽然不能循经入腑，但是太阳经中之热，是可以循经入腑，与膀胱中之水相结的。这一说法，正好就是所谓“热与水结”的理论根据，因此有必要分析一下，蓄水症的病理是否水因热结，这样，就连是否循经入腑，也可以不辨自明了。
    治疗太阳蓄水证的主方是五苓散，请看五苓散是否具有利水并兼清热的作用吧！
    五苓散中的利水药是茯苓、猪苓、泽泻。其中只有泽泻味咸微寒，稍有清热的作用，而茯苓、猪苓，都味甘性平，只能利水，不能除热。尤其是方中的桂枝和白术，一属辛温，一属甘温，一味微寒的泽泻加入两味温性药中，硬说本方能清热利水，实在太勉强了。真正热与水结致成小便不利是有的，譬如猪苓汤证就是这样，但是猪苓汤证并不是热邪循经入腑，方中也不用桂枝和白术，而是除茯苓、猪苓、泽泻之外，更为重要的是用阿胶养阴，用滑石甘寒利窍。
    习惯势力、传统观念总是不容易改变的。就以这几条蓄水证而论，本来并不是难以分析的问题，只是由于从前有些注家是这样说的，于是总有人为这些注解找论据、作辩护，他们除了引用经络和脏腑的关系以证明“循经入腑”之外，还常引用《伤寒论》原文以证明蓄水证必小腹硬。如125条云“太阳病，身黄，脉沉结，小腹满，小便不利者，为无血也”他们说：这就是太阳病蓄水证=和蓄血两大腑证的鉴别。其所以需要鉴别，就是因为蓄水证也有小腹满。还有人由于临床应用五苓散治膀胱尿潴留，确实行之有效，因而也认为这几条蓄水证就是水蓄在膀胱。这些说法都是片面的看问题，我们当然知道小便不利又加小腹满是蓄水证，但这并不是说所有的蓄水证都小腹满。五苓散可以治膀胱尿潴留，但是也有针对性，而不是能治所有的尿潴留，更不是凡用五苓散都是为了治尿潴留。尤其是125条的“身黄，脉沉结，小腹硬、小便不利者”这虽然也算蓄水，但这是茵陈蒿汤证，予以茵陈蒿汤，就能“一宿腹减，黄从小便去也”。它和这几条五苓散证，根本没有对比的价值。
    辩者会说，名家旧注就是这样说的，。但是翻阅旧注，各家意见并不一致，譬如张令韶就说“小便不利者，乃脾不传输。”张隐庵说“大汗出而渴者，乃津液之不能上输，用五苓散主之以助脾。”都没有说水蓄在膀胱。尤其是柯韵伯解释水逆证云“邪水凝于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆之所由名也”更清楚地指出“不能下输膀胱是三焦不利，不是膀胱蓄水，不过这些说法，比较起来，还是少数，所以未被人们所重视。但是要知道，真理有时是在少数人手里的。
所以说从开阔思路上来说，我建议大家都看看这本书。

暖风

〈〈伤寒解惑论〉〉是一本真正好书说理扑素透彻建议大家都认真看一看。