大青龙汤合五苓散治疗慢性痛风急性发作迁延不愈（溢饮）

可口可乐

2022-11-9初诊

Y先生，63岁，主诉：有痛风病史10多年，四肢间断肿胀、疼痛1个月。10多年前，因痛风致多个关节疼痛，经多方治疗，一直效果不好。近一个月，出现多个关节肿痛，特别是双手、双脚自觉肿胀、双手抓握时疼痛，走路时双足胀痛，烦躁、怕热、口苦，汗少。经吃药、打吊针、贴膏药，持续了近一个月，因长期吃降尿酸药，到哪家医院检查，都说尿酸也不是很高，有时还是正常，但就是治不好，特别是手脚胀的心烦，口又苦，说不出的难受，这次来治疗要求中药治疗，不接受西医治疗。

刻诊：肥胖，面部浮肿貌，唇暗，腹肌紧，无压痛，双手多个指关节、掌指关节肿胀，抓握时手指胀紧、不适，左手食指末节指关节已经变形，双手不能完全握紧拳头，只能握“空拳”，双踝关节肿胀、足背部肿胀，左足背肿胀明显，行走时胀痛。各个关节无发热、发红，全身皮肤干粗。舌红胖，苔滑腻，脉弦滑。血常规：白细胞8.72，红细胞3.94，血红蛋白132，血小板165，中性粒细胞比率69.9↑，淋巴细胞比率16.15↓尿酸429↑，甘油三酯1.17，总胆固醇3.08，高密度脂蛋白胆固醇1.12，低密度脂蛋白胆固醇1.89，C反应蛋白（CRP）78.0↑，血沉（ESR）86↑。

中医诊断：痹症，风湿热痹

西医诊断：慢性痛风性关节炎急性发作

处理：①健步消肿止痛油外用

②大青龙汤合五苓散+龙骨牡蛎

麻黄10g  桂枝10g  苦杏仁15g  甘草片6g  生石膏30g先煎  干姜10g  大枣20g  白术30g  苍术25g  茯苓15g  猪苓15g  

泽泻30g   龙骨15g  牡蛎15g  

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml ，分早晚两次，饭后服用。

2022-11-14复诊

双手、双足胀感基本消退，目前留右手背、右踝稍有胀感，无发热、疼痛感觉，双手虽说不能完全握成“实心拳”，但已经伸握自如，没有了以前的胀紧感，双足行走自如，行走不再胀痛。感觉很踏实，能自然入眠，心烦感消失，仍感口苦，大便畅，稍硬。小便无异常，因疫情原因出入居住所不方便，本来还有一剂中药，但今天想趁我出门诊，来再抓一周药巩固疗效。

处理：守原方×7剂。

按： 大青龙汤治“脉浮紧，发热，恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者”（38），其禁忌症为“脉微弱，汗出恶风者”“服之则厥逆，筋惕肉瞤”（38）。此文提示服用大剂量大青龙汤，会发汗厉害，若脉微弱者、汗出恶风者应视为禁忌，而无汗、脉搏有力，提示人体津液充足，当为必见证。脉浮紧，应理解为脉象有力、体内汗源充足，当然若脉滑、弦滑、脉沉紧等均可视为可见证。黄煌教授认为仲景方根：①麻黄杏仁甘草：主治咳喘而满、湿家身痛、发黄。如麻黄汤的“无汗而喘”（35）；方根②麻黄石膏甘草：主治汗出烦躁而喘，或汗出一身尽肿，或发热无汗而烦躁者。如麻杏石甘汤的“汗出而喘”（63）；大青龙汤的：“脉浮紧，发热，恶寒,身疼痛不汗出而烦躁者”（38），小青龙汤加石膏的“肺胀咳逆上气，烦躁而喘，脉浮者”（七）；越婢汤的：“恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热”（十四）。黄而且肿是张仲景使用麻黄的主要客观指征：临床所见程度不一样，有一身悉肿、有早晨眼睑肿，或者下午下肢肿、也有无明显肿，但是面色黄暗，像是水肿貌。大青龙汤证的肿应肿而无汗，且“烦躁者”，当为四肢漫肿，若“独脚肿”或者单一肢体肿，则不能视为大青龙汤证。

本案：面部浮肿貌、四肢除自觉胀感外，确实可见多个关节肿胀、活动受限，况皮肤干，特别是双小腿可见皮肤干燥的暗斑，患者四肢肿胀而烦躁、口苦，当视为“溢饮”。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治 》：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛，谓之溢饮。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”该案当属于大青龙汤证。

可口可乐

2022-12-02复诊

因疫情原因，吃完药又耽搁了12天才来复诊，述：双足、双手肿痛完全消退，活动自如，偶然手足有一点牵扯的感觉，其他无异常，口干口苦消失，饮食大小便睡眠均正常。因其工作是海员，后天就要出发，想要带点药在海上，以防发生痛风用。

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2022-12-02复诊

因疫情原因，吃完药又耽搁了12天才来复诊，述：双足、双手肿痛完全消退，活动自如，偶然手足有一点牵扯的感觉，其他无异常，口干口苦消失，饮食大小便睡眠均正常。因其工作是海员，后天就要出发，想要带点药在海上，以防发生痛风用。