栀子豉汤证治剖析

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　　栀子豉汤是《伤寒论》治疗“虚烦”而又“心中懊 ”的名方。历代注家们对栀子豉汤证治 的认识基 本上是一致的，即认为栀子豉汤具有清宣郁热的作用，主治伤寒热病过程中因误治后热扰胸 膈所致的“虚烦”证，又称为“火郁虚烦证”，或“火郁胸膈证”。

　　如同桂枝汤、小柴胡汤等方一样，栀子豉汤也有由其衍化而来的一类方剂，如栀子生姜豉汤、栀子甘草豉汤、栀子厚朴汤、栀子干姜汤、栀子柏皮汤及枳实栀子豉汤等。这些方剂 可以被称为“栀子豉汤类方”。长期的临床实践已经证明，《伤寒论》之方剂，既可用治 伤寒病，又可用治杂病，具有很高的实用价值，尤其是那些以一个主方而衍化出来的方 剂群，如桂枝剂、柴胡剂、泻心剂、苓桂剂等，更是具有广泛的临床运用范围和良好的临床 疗效。相比之下，栀子豉汤类方剂(或称为“栀子剂”)的临床运用就显得微乎其微。无论从 历代《伤寒论》注家的著作中，还是从现代各种中医期刊的报道中，有关栀子豉汤及其类方 的临床运用的记载都非常少。这是因为临床上确实少见栀子豉汤证呢?抑或因为对栀子豉汤 证治在理论上有未明之处而导致不知如何正确使用栀子豉汤呢?带着这种困惑，笔者重又反 复学习了《伤寒论》有关原文，深感有必要从理论上对栀子豉汤证治加以重新认识。“理不 明则识不清。临证游移，漫无定见，药证不合，难以奏效”[1]。诚愿拙文有裨于 对栀子豉汤证治的理论认识及临床上正确使用栀子豉汤及其类方。
　　1 栀子豉汤主证认识混乱
　　根据刘渡舟教授确立的运用经方关键在于抓主证的原则[2]，重新认识栀子豉汤证 的关键也 在于其“主证”。原文第76条说：“发汗后，水药不得入口为逆。若更发汗，必吐下不止。 发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒。心中懊 ，栀子豉汤主之。”仲景在这一 条文中，本已经清楚地指出栀子豉汤所治的主证是“心中懊 ”，但由于有两个显而易见的 原因，而使“虚烦”成为栀子豉汤的主证。
　　其一，错用句读而使主证不明。在“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反覆颠倒”后， 应该是用“。”断句而不是“，”。在这一句中，虚烦不得眠是病人在精神状态方面所表现 出来的不安，如果表现更为剧烈的话，那就不是单纯的不得眠，而是卧床而翻来覆去，颠来 倒去，所以用“若剧者，必反覆颠倒”来补充说明“虚烦不得眠”。不管是虚烦不得眠，还 是反覆颠倒，都只是病人在烦躁时所表现出来的精神状态。烦躁一症，在外感热病过程中， 无论是三阳病，或者是三阴病，都可以出现。所以并不能依据烦躁而作为一个方剂的主证。 在这种情况下，仲景明确指出“心中懊 ，栀子豉汤主之”。也就是说，只有当烦躁伴随心中懊 而出现时，才可以用栀子豉汤作为主方来治疗。

　　其二，“虚烦”二字所引起的混乱。《伤寒论辞典》说：“虚烦，指由无形邪热所致的心烦 。阳邪内陷，不与痰水、宿食等有形实邪相结，郁而不伸，扰乱胸膈，故虚烦。……治宜清 热除烦，用栀子豉汤。”[3]根据这一解说，“虚烦”有三层含义，一是无形邪热 所致；二 是扰乱胸膈；三是用栀子豉汤主治。所以，栀子豉汤就成了治疗无形邪热扰乱胸膈而致虚烦 的主方。其实，这种认识始肇于《注解伤寒论》。成无己是第一位为《伤寒论》作注者。他 在注解第76条时说：“发汗吐下后，邪热乘虚客于胸中。谓之虚烦者，热也。胸中烦热，郁 闷而不得发散者是也。热气伏于里者，则喜睡。今热气浮于上，烦扰阳气，故不得眠。心恶 热，热甚则必神昏，是以剧者反覆颠倒而不安，心中懊 而愦闷。……与栀子豉汤以吐胸中 之邪。”[4]自成无己以降，栀子豉汤治疗热扰胸膈而为虚烦，且心中懊 与反覆 颠倒并列以说明虚烦之剧者，基本已成定局。

不戴帽子

好贴。
用此方时，经常纠缠于是虚还是实，被“虚烦”所惑。问题是“实烦”又是什么？

黎小裕

不戴帽子:好贴。
用此方时，经常纠缠于是虚还是实，被“虚烦”所惑。问题是“实烦”又是什么？ (2014-09-25 11:41)

虚烦是胃虚客热，就是因为胃虚导致的内生虚火上炎而导致的烦，无外邪。实烦是外来邪气导致的烦。

瘦马西风

此处的虚是和承气汤的实相对的，事实上栀子豉汤还是实证

不戴帽子

黎小裕:虚烦是胃虚客热，就是因为胃虚导致的内生虚火上炎而导致的烦，无外邪。实烦是外来邪气导致的烦。 (2014-09-25 16:54) 

谢谢黎老师不吝指教。

天空的雨

不戴帽子:好贴。
用此方时，经常纠缠于是虚还是实，被“虚烦”所惑。问题是“实烦”又是什么？ (2014-09-25 11:41) 

虚烦是指热邪没有与有形的病理产物相结合。实烦是以水热互结的大结胸证、燥热结滞肠道的大承气汤证、湿热郁结的阳明发黄证。