〈中国中医药出版社〉（2021-09-01）
《经方体悟讲记：雒晓东经方讲稿及李可、黄煌经方思维探讨》
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第1讲、中医不能丢掉中医思维
一、中医是怎么思维的
中医学和其他医学不大一样，中医学类似于百科全书 ，比如《黄帝内经》（以下简称《内经》）里就有天文、地理、气象、音乐等方面的知识，另外，中医学和哲学也有较深的融合。远古的中医学分为几个流派，有针灸的、经方的、医经的，《内经》是医经学派的奠基之作。《灵枢》是专门讲针灸的，但也有很多基础理论的东西。《伤寒论》《金匮要略》是经方学派的代表作，《汉书·艺文志》中谈到经方十一家，但在那个时代，几乎所有用草药治病的方都叫经方。而现在，我们认为张仲景《伤寒论》《金匮要略》中的方属于经方的核心，除此以外，还有《千金要方》《外台秘要》《小品方》等，这些书籍总结了唐代以前的医学知识。
《灵枢》主要是探讨针灸学的。 像《针灸甲乙经》《针灸大成》都是一个体系。另外，在当时还有一种叫祝由的医学体系，类似于现在的心理疗法，是由祈祷和一些迷信的内容融合而成的。《内经》里还有一个医经的体系，当时讲“医经七家”，比如《黄帝内经》《黄帝外经》《扁鹊内经》《扁鹊外经》《白氏内经》《白氏外经》《白氏旁经》，我们现在能看到的只有《黄帝内经》这一本了。还有《难经》这部分，有些人认为《难经》可以和《内经》相媲美，实际上《难经》远不能和《内经》相比，内容少很多，它只是对《内经》里某些问题的进一步阐述。没有《难经》的话，中医理论体系基本不受影响，而如果没有《内经》，中医理论体系就不复存在了。整个中医理论体系都是《内经》所奠定的，没有哪一块是没有谈到的，包括阴阳五行、脏腑经络、病因病机、治则治法、用药原则、摄生防病，等等。
现在的中医内科主要是医经和经方两个体系的传承 ，这两个体系在汉代是不同的派别，而现在是融合在一起的。《内经》是中医的生理病理学，《伤寒论》《金匮要略》是中医的诊断治疗学。章太炎曾说：“吾于方书，独信《伤寒》。”他把《伤寒论》和《金匮要略》当作方书、验方来看。医经和经方这两个体系，理论在前，用药在后，或者说《内经》在前，《伤寒杂病论》在后。当时还有一本著作叫《神农本草经》，可能还有《胎胪药录》，但后者现在看不到了。通过多年的思考，我认为《神农本草经》应该不是《伤寒杂病论》用药的基础。医经学派、经方学派、药物学派可能是并驾齐驱，各有传承的。张仲景不是因为读了《内经》《神农本草经》才写成了《伤寒杂病论》，可能《伤寒杂病论》中大多数方子都是上古时代传下来的。比如说“发热恶风，脉缓”，用了桂枝汤就会好；出现麻黄八症，用麻黄汤就能解决；出现“项背强 img ”，用葛根汤就会很有效……。为什么叫“经方”？黄煌老师给它起名叫“必效方”。张仲景的方剂有一大部分是来自《汤液经法》（亦称《汤液经》）的，陶弘景的《辅行诀脏腑用药法要》（以下简称《辅行诀》）可以看作是《汤液经法》的节略本。《汤液经法》在西汉之前就有了，至少在张仲景出生前两百年，《汤液经法》就存在了。按《汉书·艺文志》的记载，《汤液经法》是商代的伊尹所作。同时代的方剂，比如甘肃武威出土的医简是东汉的一些医方简牍，马王堆出土的《五十二病方》，等等，这些内容比起《汤液经法》和《伤寒杂病论》，都要落后很多。在那个时代，中医的传承或者说交流是非常差的，很多都属于“国家机密”。像《史记·扁鹊仓公列传》里讲：“我有禁方，年老，欲传与公，公毋泄。”非人不传，方子是保密的。
张仲景是传方之人 。像皇甫谧讲的“仲景论广《汤液》为数十卷，用之多验”，他是把《汤液经法》拿过来扩充成了《伤寒杂病论》。我们现在通过看《辅行诀》就知道，麻黄汤、小柴胡汤、小建中汤、理中汤、四逆汤等，在《辅行诀》里都有，所以说这些方子都不是张仲景的。六经的关键方剂，除了厥阴病的特殊方剂外，在《汤液经法》里基本都能见到。《伤寒论》里桂枝加桂汤、桂枝加芍药汤等，这些加减法可能是张仲景的东西。桂枝汤是小阳旦汤，小柴胡汤是大阴旦汤加味，黄芩汤是小阴旦汤，真武汤是玄武汤，黄连阿胶汤是朱雀汤，麻黄汤是小青龙汤，小青龙汤属于大青龙汤……《汤液经法》已经有了二旦六神五脏大小补泻的理论体系。实际上，中医学来源于道家，《内经》里可以看到很多道家的东西，《汤液经法》也是道家的体系，像青龙、白虎、朱鸟、玄武、勾陈、螣蛇等。白虎汤是潜镇阳气的，它是西方之神；青龙是东方之神，它是升阳治水的，所以可以治痰饮病，兴阳助阳；玄武是北方之神，是治水的；朱鸟是南方之神，都有其象征意义。在《五十二病方》及医简里没有理论体系，《汤液经法》里有理论体系，而且有方药剂量、组方规律。
怎样才能学好中医？ 我们需要有一个理论体系，实际上这个体系提炼给大家的并不多，中医学是个融合的百科式的系统。中医学的核心理论是脏腑经络学说，后来讲病因病机、治则治法，中医学就把阴阳五行放了进去，实际上从春秋战国一直到汉代，阴阳五行是一个哲学思想。不仅中医学用它，各个学科说理都用它，讲自然科学或社会科学都用它，现在则变成了中医学的一部分。也就是说，它既是哲学的内容，又是中医学的内容。阴阳表示两个相对面，比如阴代表阴暗的、阴沉的、黑暗的部分，阳是属于阳热的、上升的、亢奋的部分，是两个相对的哲学概念。
在中医学里面，阴阳已经被赋予生物学的具体概念了， 阴又指阴精、肾精，阳指阳气、精气、人体功能的一部分。所以在中医学里，阴阳五行已经不是单纯的哲学概念了。一部分是哲学的概念，比如“万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始”；还有一部分是具体的概念，比如某些特定情况下，阴专指阴精，阳指阳气。
我想跟大家讲讲，中医学是怎么思维的？应该把握哪几个方面。
第一，中医学是宇宙医学。 马克思讲过，人的本质是人的社会关系的总和。一个人交什么样的朋友，有什么样的社会关系，大致就可以确定这个人的本质，那是社会学意义上的本质。中医学对人的本质的认识更加广泛和全面，
中医学认为人的本质是生物、自然、社会、思维多方面属性的综合体。 恽铁樵曾经说过，“《内经》之五脏，非血肉的五脏，乃四时的五脏。”什么意思呢？就是中医学不仅仅是个生物学的概念，考察你这个人，要考察你周围的自然环境、社会环境、心理状态，是一个综合的考察。所以我们要诊断一个病证，要治疗一个人，要考察是什么季节，什么天气，什么地方，什么社会环境，什么心理特点，要因时因地因人来看。《素问·六节藏象论》里讲到，肝气通于春，心气通于夏，肺气通于秋，肾气通于冬，脾气旺于四时，因此说中医学是宇宙医学。古人不是把人看成独立的存在，而是把人看成大自然的很渺小的一部分。在《内经》时代，把人叫“倮虫”，把动物界分成几个大类，人只是其中很小的一个种类，属于身上没有毛的一类倮虫。所以说时间、空间都会影响我们，把人放到自然界去考察。
最近几年说得比较多的一句话是“人身一小宇宙”，有两个方面的含义，一个是人受宇宙的影响，受社会的影响；还有一个方面是不断建立联系的一个分子，就像在我们的网络里，他可能只是一个节点。所以学中医要有宇宙的观念，要有天文地理，要有四时阴阳，要有五脏六腑，把所有的时间、空间全部都要考虑到。从西医学来看，心脏坏了就换个心脏，肾脏坏了就换个肾脏，这样的思维是很局限的。中医学从一开始创立就是这样一个庞大的体系，把天文、地理、宇宙、四时阴阳全都考虑到，来认识一个疾病。过去把这个叫作整体观念，现在叫宇宙医学。人只是宇宙里的一个分子，很渺小，我们治疗疾病要考虑到这样一个问题。所有的季节、气候、日月星辰、社会、自然都会影响人体的生理和病理。
在中医学里对社会的描述相对少一些，对自然的描述相对多一些。“人定胜天”“改造自然”“改造社会”这样的思想，在《内经》里面、在道家里面是不成立的，人是要服从自然的。像老子说的“人法地，地法天，天法道，道法自然”，最高的层次是自然，在自然规律那里，人最好不要和自然对抗，而是去适应自然。恩格斯在《自然辩证法》里也讲过类似的话，他说我们对自然界的每一次“征服”，自然界都“回馈”了我们，都给了我们最严重的惩罚。《内经》里也讲到“必先岁气，无伐天和”。古人为什么能不得病，为什么能长命百岁，就是因为《素问·生气通天论》里所讲的“此因时之序也”。再比如说，“平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露，反此三时，形乃困薄。”阳气旺盛的时候我们就起来，开始工作，到了中午阳气隆盛，到了下午阳气要潜降了，“百病皆以旦慧，昼安，夕加，夜甚。”什么叫“春夏养阳，秋冬养阴”？春天要助阳气的生发，夏天要助阳气的旺盛，秋天要助阳气的收降，冬天要助阳气的潜藏。我们的养生、用药都要考虑这些，四气调神实际上是这样的一个概念。还有子午流注，《伤寒论》里的六经病“欲解时”都非常关注时间节律的因素。总之，
我们需要把人放到自然中去考虑，人要顺应自然，而不是改造自然。
第二，中医学是时空医学。中医学的“证候”就是时空医学的节点 。中医的“证”是空间的表现，或者说是临床表现，比如说眩晕、头痛。中医所讲的“证”，实际上是“证候”，所以我一直主张
中医是“辨证候论治” ，而不是“辨证论治”，一定要有“候”的概念，就是一定要有时间的概念。有一句俗话，叫 “
走马看伤寒，回头看痘疹”。 说的就是不同的疾病，进展变化的速度不同。“走马看伤寒”，说的是出去骑一阵马的功夫，伤寒的症状就变化了，就有可能从太阳病的恶寒、发热、无汗到阳明病的恶热、汗出、脉洪大了。“回头看痘疹”，说明痘疹的进展更为迅速，初看痘疹是斑疹隐隐，回头的功夫已经斑疹紫黑，从营分到血分了。还有“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，一旦逆传到心包，人很快就昏迷了，这种患者刚来的时候可能精神还可以，一个时辰不到可能就昏迷了。比如乙脑的表现可能就会这样，很短的时间内证候变化迅疾。所以，中医一定要根据“证候”开处方，因时、因人、因地制宜。“五日谓之候”，“候”就是个时间的概念。简单来说，就是根据这个时候的证据，用这个处方，单纯辨“证”论治就不严谨了，没有了时间的概念。
第三，病机方面，最关键的是要掌握定位、定性。“谨守病机，各司其属”，掌握病机就是明确定位定性， 病机十九条实际上就是告诉你怎样定位定性的。首先五脏定位，要考虑定在哪个脏，然后再定性，是火？是热？是寒？是风？是燥？这里六气不是气象学或病因学的概念，而是病理生理学的概念。大家要学习病机的话，病机十九条是比较好的，它开创了定位定性的体系。大家要扩展开来，以脏腑经络、五体九窍、气血精津液定位，六气、八纲、疫毒交错定性。
第四，中医学是功能医学 。中医学脏腑的概念绝对不能和西医学的脏器直接简单对应。中医学是注重讲功能的。五脏中的“心”不单是指胸腔里的那个解剖学的心，中医的心是主神明的，是整个意识思维活动的主宰，整个生命活动由心所管。“心主血脉”，心给血脉一个最初的推动力。舌为心之苗，面为心之华，汗为心之液。讲到中医的肺，是宣发肃降，通调水道，主气司呼吸。讲到脾的话，是主运化、主升清的，是气血生化之源，主肌肉的。讲到肾是主藏精的，主持生长发育的原动力，其华在发。中医是以五脏为核心，喜、怒、忧、思、恐五志都是放到五脏里的，皮、肉、筋、骨、脉五体也是分属五脏的，大家一定要有这样一种观念。中医只讲活人，尤其是脏腑经络学说，人死了，就没有心、肝、脾、肺、肾了，经络、经气也没了。 人死了，中医意义上的人就已经不存在了。
第五，中医学是形神医学。 像《素问·上古天真论》讲的“形与神俱”是一个最佳状态，不一定是养形养体，更重要的是养心养神。在内脏疾病里，中医更关注“神”。人体的君主之官是主神明的，“神明出焉”，主持人的生命活动，主持人的意识、思维活动。而且中医学在形神方面，更关注于神，是用神来主形的。所以在养生保健的时候，形与神要同时考虑。在中医学里，神是统帅形的。心是君主之官，神明出焉，“主明则下安，主不明则十二官危”，人体的五脏不是平起平坐的，心是居主导地位的，心是“皇帝”，其他脏腑要听从其指挥。《素问·四气调神大论》，为什么不叫“四气调形大论”呢？所以，
我们不但要养形，更重要的是养神，调节心情，养神重于养形。
第六，还有一个思路， 要以生理来阐释病理。 比如“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛”，太阴病为什么会腹满？就是因为脾的运化功能不行了，水谷精微积聚其中而腹满，不通则满，积在其中，胃气上逆，故呕吐。所以一定要用生理去阐释病理，而不是见到“发热，汗出，恶风”，上来就用桂枝汤，但却不知道为什么要用。我们要通过《内经》阐释六经的生理病理，比如这个患者为什么出现水肿？是脾的问题，肾的问题，还是三焦的问题？肌肉萎缩了，是脾不能主四肢了，还是肺热叶焦？心里一定要清楚生理，用生理去阐述病理。中医生理学最核心的概念就是五脏生理。腑的功能是依赖于脏的，比如肾阳不足，膀胱气化自然不行了；脾的功能不好，胃也降不下去了。虽然李东垣是讲《脾胃论》的，但他谈得更多的还是脾，他的大部分方剂是升清健运为主的，而不是降胃为主。一定要有生理的概念。比如心气虚了，出现气短心慌，惕然而动，面白，舌淡，脉弱；脾气虚，腹满，腹泻，疲乏；肝气虚就不能升发，比较郁闷，不能调达，不能耐疲劳；肾气虚就会出现头发白，腰酸，耳聋耳鸣。
讲中医的东西一定要以五脏功能为根据。
最后，谈一下怎样才能算得上中医大师。 我想有几个标准。
第一个要功底扎实 。熟悉四大经典，对中医著作至少要读到几千本以上，民国前的中医著作大概一万五千本左右，方子则动辄以万计，但我们能掌握几百首方已经算不错了。黄煌老师曾经说过，“中医最重要的是选择”，但怎么去选择？怎么才能用得好？我专门提出经方内涵八字诀“方、药、剂、量、煎、服、证、禁”，方方面面搞清楚了，才算真正掌握了这个经方。如果用的是经方，但量不对，比例不对，煎服法也不管，这就算不上是经方。中医学最精华的部分还是经方。另外，像《千金要方》《外台秘要》，以及从金元四大家到明清大医家的著作，至少都要读读，精读或细读。像徐大椿就讲过，他自己仔细看过的书，做了眉批的，认真读过的，至少有上千本，泛读过的有上万本。
第二个，要成为大师的话，要疗效卓著 。不是说每个病都能看好，但至少要有几个拿手的病，搞得清清楚楚。自己心里明白能够解决哪些问题，能够解决到什么程度，吃几剂药能达到什么效果。
第三个是要有理论创新 。现在的中医能有系统的理论创新的屈指可数，没有说能像李东垣、刘完素、朱丹溪、张子和等创立一个流派出来，有一套自己的体系，像岳美中、蒲辅周等算是佼佼者了，但都没有形成自己系统的理论体系。
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发表于 2022-1-11 15:05:34
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