四逆散的病因病机？

衡阳唐亚军

少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。（318）
汤证：四逆散
处方：柴胡   芍药   甘草炙   枳实破，水渍，炙干
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。

第318条，四逆散到底归于哪类病，也是一直有很多争论。胡希恕认为这个不是少阴病，根本就是个少阳病。但如果放在少阳，阳热表征也不明显。

这个总的来说，本方冠以“四逆”为名，提示有四逆的证候，也就是四肢不温，看起来有阳虚状。后世有人总结，此“四逆”症，上肢止于肘，下肢止于膝，遇温则缓，但并未到全身阳虚全面“厥冷”的地步。

为什么会出现这个症状呢？

个人认为，这个证是身体阳气被寒所郁困，不能舒展造成。不象麻黄汤证那样，阳气有余，还能做积极的斗争。

四逆散证，表阳基本没有抵抗，而是退据二线。这个证与表证多少存在关系，多因表证而来。

同时，四逆散证也可以是厥阴始得之证，与阳气被寒有所闭有关。虽不到全身“厥冷”的地步，但却影响了身体整个阳气的输布。

少阴病发展为“四逆”的过程中，其人“或咳”，提示表病未解，且犯肺；“或悸”，提示病入里犯心；“或小便不利”，提示病入里化热或积水在内；“或腹中痛、或泄利下重者”，提示病犯太阴或厥阴，这都是寒邪欲入里传病。此下利，也不是热因的下利，而是寒因的下利。

四逆散证为寒邪初欲侵内，不象少阳反击以热。四逆散证是内阳稍偏不足，因寒而成的“四逆”证。“肌腠”阳气被寒有所闭，入里程度稍重，已造成身体机能阳气不能输布，下步极可能发为太阴或厥阴病。

方用柴胡散寒，如少阴可以用麻黄一样，用柴胡驱除跳过肌腠而欲入里的外邪；用枳实破寒积。《伤寒直解》说枳实“有冲墙倒壁之力”。辅助柴胡冲破“肌腠”之寒，恰为合适。芍药、甘草缓“四逆”寒迫之急。芍药在这里有活血散郁的作用，利于带动阳气的输布。

其后方注“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”，提示寒重；“悸者，加桂枝五分”，提示寒重伤心阳；“小便不利者，加茯苓五分”，提示有水积；“腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。泄利下重者，再加薤白三升”，也是提示寒重。这都是在四逆散的基础上，多加热药以应对不同症状。

所以，四逆散与小柴胡类方，有着明显的病阴阳不同，临床上要仔细分辨。

问题来了：

1、回过来理解，桂枝加芍药汤（279）因寒而实的腹痛证，可不可以加柴胡和枳实？

2、四逆散证如腹痛急，可以倍加芍药吗？