產後癢疹(三陽暨太陰病)

金魚

某日，一位三十出頭的太太來診，自述產後兩個多月身上忽起紅疹，頗癢，初則為疹，久則成斑。曾想給西醫看，又怕吃了西藥後母乳品質不好，故來找中醫看診。

詢之，時發時止，遇熱加重，坐月子期間曾吃十全大補湯十帖，癢在足外踝、兩脅下、頸前。二便正常，眠納佳，矢氣多，日渴，身汗不易出，但手足溫熱汗多。診之，左脈滑有力，右寸沉躁而虛，右關浮滑，右尺躁，舌質淡胖，苔白溼潤中有裂痕，診其腹，中脘天樞壓痛。予越婢湯加黃耆、大柴胡湯加菊花、赤芍、牡丹皮、平胃散加天花粉。七日。

一週後回診曰，癢去十之八九，手足汗亦減，腹部壓痛大減。診之，脈象幾平，原方續予二周，告知若癢全止，藥不用吃完，亦不用再回診。後未再來。




按：

小弟來自臺灣，第一次發帖，若有不恰當之處請多包涵。

此婦我給的是萃取的濃縮中藥粉，不是傳統飲片，劑量就不標註了。
臺灣太太的習慣，產後休息進補一陣子，謂之「坐月子」，我的臨床經驗，很多病是補出來的。

根據癢的位置，病在少陽陽明，但遇熱加重，太陽主表，知太陽亦病。
右寸沉，病家平素不易出汗，知太陽表鬱，按之有躁意(有力且不安穩)，病家渴且出疹，知陽明燥金鬱熱，重按之虛，知肺氣不足，但病家無感。
右關浮滑，浮者胃不降，病家中脘壓痛，非心下壓痛，知滑者胃家實。
右關沉取不虛，但舌象屬太陰寒濕，且病家矢氣多，故除濕破氣。
右尺躁，右尺為腎陽與大腸，病家天樞壓痛，知大腸有阻，雖大便正常，余意亦當攻下。
左脈滑有力，病家有疹亦有斑，疹者氣分熱，斑者血分熱，左脈以血分為主，故知此滑脈為血熱也。

太陽氣滯，陽明化燥，無喘無汗、但渴、惡熱及出疹，用越婢湯加減。又，手太陰氣虛，再加黃耆。
足陽明腑實，足太陰寒濕，疹發在足外踝及兩脅下，時發時止，知為少陽相火。
故用大柴胡湯及平胃散，加菊花清少陽相火，加赤芍、丹皮清血熱。
太陰陽明俱病，但手足溫熱汗出，知陽明重而太陰輕也。疹化成斑，是氣熱入血分，天師曰：「陽明病，其病在血。」此之謂乎。

藥要吃多久？我一般是看脈象，若是新病，脈象變化快，吃到脈平即可，但人多有夙疾，要完全脈平，不太可能，
所以臨床只要外證消失，脈象改善，我就會考慮讓病人停藥。

濃縮中藥，臺灣喜歡稱為「科學中藥」，我個人覺得此名不妥，不過是劑型改變，與科學無涉，故稱其為濃縮中藥。
粉劑的好處在於方便久服，現在人工作忙碌，煮服湯劑實在麻煩，日本發明由湯劑萃取的粉劑劑型，對工作忙碌的現代人是一大福音。
不過，湯劑力大，遠勝濃縮中藥，急重症我還是傾向給中藥飲片。

腹診，我是學自日本古醫家，不過我特別重視穴道診，所以我的腹診是有意識的檢查腹部諸穴，有時也會檢查手足，我想若能在這點努力，中國的腹診術可以反過來超越日本。

脈診，我受蕭通吾老前輩的影響甚大，分六部診脈，再結合問診舌診腹診等，脈證合參，儘可能找到一個合理解釋再處方或下針。
把脈甚難，「識脈」難，不過這還只是技術問題，多摸慢慢就有體會，最難在「釋脈」，釋脈要脈證合參，這就牽涉到經驗與學識，大難！特難！
(此案是我運氣好，遇到簡單的)

右寸虛，是我用黃耆的絕對標準，大虛大用，小虛小用，不虛不用。但要重按方知。
如此案，沉取躁動，重按則無，這表示肺家鬱熱，可又正氣虛。熱者客邪，虛者正虛，兩者不相違悖。
我的臨床經驗，很多人有黃耆脈，但自身毫無感覺，什麼短氣懶言胸悶通通沒有，但只要見此脈，我一律給黃耆，效果不錯，尚未僨事過。

理論模型，我選擇六經辨證，因為唯有六經辨證才能與內經五運六氣十二經絡學說互通，也唯有六經辨證對湯藥針灸都通用，泛用性高。
衛氣營血辨證，或三焦辨證，對開藥還有幫助，但對針灸就不行了。

以此案而言，治則是開太陽之表(後谿、合谷)，瀉陽明燥金(尺澤)，補手足太陰(合谷、陰陵泉)，破足少陽氣滯(陽輔)，破手足陽明腑實(中脘、天樞)。
六經辨證系統，開藥下針是互通的。

陽明分上中下段，上部陽明燥金，中部足陽明胃，下部手陽明大腸。
肺，為陽明上部，亦為太陰，病燥化熱即為陽明，病寒濕即為太陰，此案。肺家既病太陰，又病陽明。
吳鞠通稱「上焦溫病」為「手太陰溫病」，個人不同意，一者上焦屬三焦，為手少陽，不等於肺，二者肺若病溫，當歸類到陽明，而非太陰。

一點淺見，請諸位同道不吝指教。

紅森

==> 六經辨證系統，開藥下針是互通的。

我也是這個取向﹐我認為一定可行。我覺得與其搞什麼中西醫結合﹐不如中醫內部
先把針灸藥結合在六經辨證體系下。

gin19762002

我也是來自臺灣
首先我必須要說
六經不完全可與經絡牽上關係,有醫家以臟腑解六經,有的醫家以經絡解六經,又有醫家以六氣解傷寒,在我看來是質與氣(功能)的不同層面而已,都可以在臨床上見到各醫家有醫案支持

至於針灸我也不是這樣下針, 就像我說的六經不等於經絡,所以我認為無法這樣開立針方,不過承淡安先生倒是走這個路子,可是也不是這樣對應的
我倒是比較認同單玉堂先生的針法(由五俞穴,八脈交會穴,募俞穴等角度切入),我個人會再參以脈法決定病機後再行施針,而我學的脈法是張國養老師的脈法,他的脈法直接對應六經,而不像其他脈法是對應臟腑或經絡,然後再從經絡對應到傷寒才用藥,我覺得這中間會存有誤區

另外就脈象而言,越婢湯是寸脈浮,傷寒條文有詳述,另外你說沉躁而虛,這躁是存於哪一層,因為出現在9以上才屬氣分,也才能用石膏
我會參六部的脈象,但我不會把每部的脈象都拿來考慮而開出大劑的疊方,像此例我會考慮右關滑,右尺躁及左脈滑有力
(不能因為左主血就全部考慮是血熱,王雨三說過左脈雖主血,但也要考慮氣;右脈主氣,但其中亦有血,所以需看是否偏脈的內側或關後或沉部的血分才能決定是否是血分熱)
大致上此例我會開立玉女煎化裁,然後去熟地牛膝,加生地玄參,至於要不要用大黃會視兩關脈象是否沉實有力,沉部是否有顆粒感,要再家什麼藥需視當時情況而定

最後看到腹診中脘天樞有壓痛,為何就得出大柴胡湯的用法,腹診的診法也需分虛實寒熱及氣血分的不同,也是有分有無底力,腹的緊張度,有無形態感,如:大柴胡湯有似小柴胡湯的腹證兼腹直肌到下腹部結實拘攣等症,但還是需跟其他有類似腹證的湯方做鑑別,但先生好像都沒提到,且病人舌苔好像也不支持,另外大柴胡湯的脈象多為左部弦數有力

我還要準備國考,每次上網回復都需花費我眾多心力,希望能再有時間跟先生詳談,看到先生也是重診斷的醫家,讓我對臺灣的中醫又增加信心

金魚

gin19762002:我也是來自臺灣
首先我必須要說
六經不完全可與經絡牽上關係,有醫家以臟腑解六經,有的醫家以經絡解六經,又有醫家以六氣解傷寒,在我看來是質與氣(功能)的不同層面而已,都可以在臨床上見到各 .. (2014-07-02 16:16) 

我學的不是張國養先生的脈法，有空再請教。

至於六經辨證系統下湯藥與針灸的關係，我行之已久，沒藥就針灸，沒針灸就開藥。
效果還是不錯的。

腹診部份，只能大致寫一寫，我不是照日本醫書上全搬。
吉益東洞認為柴胡證非有脅下證不可，我有時腹診找不到柴胡證照樣給柴胡。

焦俊杰

请教先生把脉是三个指头同时按下去，还是一个一个指头单按？

gin19762002

焦俊杰:请教先生把脉是三个指头同时按下去，还是一个一个指头单按？ (2014-07-02 18:35) 

兩種都有人用
我學習的脈法是總按法
但臺灣有一網站 藥王脈學學術論壇 的陳老師用的是單按法,當中有專文解釋,也有人用這種方式看診
沒什麼對錯
看你用的是哪一種脈法,但學脈法最好不要雜,不是掺加在一起就是最好的

金魚

焦俊杰:请教先生把脉是三个指头同时按下去，还是一个一个指头单按？ (2014-07-02 18:35) 

先總按三部，獲得整體印象，再六部個別單按，細細診察。
真正講究的把脈很花時間，仲師罵人「動數發息未滿五十」，我也常常是仲師罵的那群人之一。

7758520

台湾  戴君强  可知悉？

金魚

7758520:台湾  戴君强  可知悉？ (2014-07-02 22:54) 

孤陋寡聞，不知。

sunboy

呵呵.在台湾的确有中医高手!在那里中医师执照太难考了.能考上均不简单.参加过黄庭医学会.我住台北参加特考沒考上现在北京执业.针灸我以为董氏为奇.并不认同扬氏主张董氏奇穴规纳于十四经范畴.中华文化中应该有许多和伤寒论黄內经一样经典的理论书籍存在.因为战乱俟失或散于民间.新竹梁中医乃董针高手.受其影响自学董针.疗效好于之前内经针法(学艺不精难窺其貌).我同意六经辩证和针法相通的.好的针灸大师前提先是内科高手(诊断高手).