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心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

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发表于 2018-11-22 23:33:46 来自手机发布 | 显示全部楼层 |阅读模式

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本帖最后由 DaneilChen97 于 2018-11-24 20:29 编辑

一女性患者,营养中等,面色偏黄,话不多有点内向。胃镜诊断为慢性反流性胃炎,胸骨后凉感,胃中有时嘈杂。胃纳差,睡眠易醒,大便有时秘结,现一日一解,诉干家务乏力懒言。
舌红苔黄腻,脉不弦数,心下按之疼痛。

处半夏泻心汤合小陷胸汤5剂后,自觉好转,胸骨后不适消失,胃中舒适,胃纳改善,心下按压痛减轻,但仍有不适。舌苔渐化,根部仍稍黄,有口气。现以乏力懒言为主诉。

此症是否应用大柴胡汤?心下按之痛,似又符合小陷胸汤证,虽用后者取效,但现乏力懒言,心下按之仍痛,应当守方或转他方?

特向论坛前辈求教,望赐教!





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 楼主| 发表于 2018-11-22 23:43:44 来自手机发布 | 显示全部楼层
更正:胃镜诊断为“慢性反流性胃炎”
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发表于 2018-11-23 00:15:37 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

本帖最后由 梦回杏林 于 2018-11-23 00:19 编辑

  性格内向,胆汁反流性胃炎,脉弦数(还是“脉不弦数”?)
  “乏力懒言”可能是“少阳气郁”所致,“根苔黄、有口气”仍为“脾胃湿热”,试试[柴胡陷胸汤](即[小柴胡汤]合[小陷胸汤])。
  “大柴胡汤证”是“按之心下满痛”吧。
  个见仅供参考。

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发表于 2018-11-23 00:23:06 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

DaneilChen97 发表于 2018-11-22 23:43
更正:胃镜诊断为“慢性反流性胃炎”

  “慢性反流性胃炎”也是“胆汁反流入胃”引起的。
  胃酸“反流性食管炎”?
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发表于 2018-11-23 06:07:15 来自手机发布 | 显示全部楼层
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 楼主| 发表于 2018-11-23 07:33:44 来自手机发布 | 显示全部楼层
梦回杏林 发表于 2018-11-23 00:15
  性格内向,胆汁反流性胃炎,脉弦数(还是“脉不弦数”?)
  “乏力懒言”可能是“少阳气郁”所致, ...

确是脉不弦数,因为如果脉有力而数的话,我会直接用大柴胡汤下之。而患者的脉,确实是偏无力的。
另外有意思的一点是,患者服用半夏泻心小陷胸各方(黄连5g)竟不觉苦,这也让我怀疑是否应当守方。
但柴陷汤我确实没想过,谢谢老师提供的思路!
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发表于 2018-11-23 11:47:02 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

DaneilChen97 发表于 2018-11-23 07:33
确是脉不弦数,因为如果脉有力而数的话,我会直接用大柴胡汤下之。而患者的脉,确实是偏无力的。
另外有 ...

  “半夏泻心小陷胸各方(黄连5g)竟不觉苦+服用5剂根苔仍然黄腻有口气+药后食欲改善胸骨后及心下症状减轻
  不知这三点是否可以说明其“痰热郁阻”之重,是因“痰阻脉道”而造成的无力还是“本虚标实”造成的“正虚邪恋”呢,确实难以辨证。
  原来看到过一个日本汉方验案遇到这种情况采取了“舍脉从证(腹诊)”来选方获效:
  《柴胡加龙牡汤合当归芍药散治心悸》(译文)
  (日)鲇三濯三
  昭和58年2月14日初诊.78岁妇人;之前一直在别的医院接受治疗.自述患有动脉硬化症兼高血压症,及肝功能损害症.主诉:心悸亢进,和眼睛不适感.本人的表现,有痉挛的感觉.既往有过两次妊娠肾病,但其后未出现过蛋白尿.体格营养一般.从20年就被诊为高血压病,最高曾高达220毫米汞柱.约从2~3年前开始每到寒冷季节就心悸亢进就会加重,眼睛痉挛,大便是1~2日一行的正常便.脉沉弱,去年作肝功能检查有轻度损害,心电图无异常.血压初诊时:170/92.听诊.大动脉第二音亢进.腹诊:右侧胸胁苦满,上腹部中央可触及明显搏动,脐左傍直下有压痛,下腹部软弱.据以上所见,投与柴胡加龙牡汤合当归芍药散,5日后复诊.述心悸亢进消失,心情愉快,第三次来诊时是3月1日,自述因天气寒冷的原因,其间心悸亢进曾有反复,但整体状况及心情很好.考虑到方药对证,让继续服用.
  (平桥摘译自<汉方临床>)

  
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 楼主| 发表于 2018-11-23 16:47:20 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

梦回杏林 发表于 2018-11-23 11:47
  “半夏泻心小陷胸各方(黄连5g)竟不觉苦+服用5剂根苔仍然黄腻有口气+药后食欲改善胸骨后及心下症 ...

是的,日本汉方的诊疗方法,似乎是按照腹诊、舌诊、脉诊这样的可信度进行参考的?
但是对个体的整体状态观察也十分重要不可忽视了。
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发表于 2018-11-23 18:45:04 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

DaneilChen97 发表于 2018-11-23 16:47
是的,日本汉方的诊疗方法,似乎是按照腹诊、舌诊、脉诊这样的可信度进行参考的?
但是对个体的整体状态 ...

  嗯,老师说得是,望诊最重要的是“望神”,神旺者健,神靡者病,神散者死。
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发表于 2018-11-23 20:23:30 | 显示全部楼层
心下按痛,也许只是胃炎痛,没有结。
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 楼主| 发表于 2018-11-24 20:30:52 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

安居 发表于 2018-11-23 20:23
心下按痛,也许只是胃炎痛,没有结。

诚然,那么面对此情况,前辈是否有什么思路呢?
还望赐教
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发表于 2018-11-25 19:54:36 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

DaneilChen97 发表于 2018-11-24 20:30
诚然,那么面对此情况,前辈是否有什么思路呢?
还望赐教

不敢
证据太少,比如腹诊、小便、脉
现在可能有大气下陷的情况
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发表于 2018-11-26 13:45:39 来自手机发布 | 显示全部楼层
DaneilChen97 发表于 2018-11-22 23:43
更正:胃镜诊断为“慢性反流性胃炎”

脉不弦数,正不与邪争,大小柴胡汤都不可与,舌红苔黄腻是一种标象,处半夏泻心汤合小陷汤取效,得于泻心汤里的干姜甘草在固护脾胃阳气。舌苔渐化,根部仍稍黄,有口气,是邪已渐去,但心下按之仍有不适,仍乏力懒言,不如守方加附子有合四逆汤之意,加强中下焦的阳气。乏力懒言脉不弦数也可固及之
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 楼主| 发表于 2018-11-27 21:42:44 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

动起来 发表于 2018-11-26 13:45
脉不弦数,正不与邪争,大小柴胡汤都不可与,舌红苔黄腻是一种标象,处半夏泻心汤合小陷汤取效,得于泻心 ...

谢谢指教,上方六剂之后,乏力稍减,但心下压痛已除,去瓜蒌皮、瓜蒌仁;减少黄连、黄芩用量,增加干姜、党参剂量再守方三剂,效果待观。
但在下可能不会考虑用附子,因无四肢厥冷,也无畏寒怕冷,脉虽软弱,尚属柔和。

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发表于 2018-11-28 11:39:29 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

DaneilChen97 发表于 2018-11-27 21:42
谢谢指教,上方六剂之后,乏力稍减,但心下压痛已除,去瓜蒌皮、瓜蒌仁;减少黄连、黄芩用量,增加干姜、 ...

痛已好,乏力懒言已好转,舌质还红,干姜不宜加大,炙甘草可加大些合干姜可温又可纳,加大参姜从中焦入手,虽无恶寒怕冷,加少了附子3至6克加强下焦气化从本入手,可参考
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发表于 2018-11-28 11:39:29 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

DaneilChen97 发表于 2018-11-27 21:42
谢谢指教,上方六剂之后,乏力稍减,但心下压痛已除,去瓜蒌皮、瓜蒌仁;减少黄连、黄芩用量,增加干姜、 ...

痛已好,乏力懒言已好转,舌质还红,干姜不宜加大,炙甘草可加大些合干姜可温又可纳,加大参姜从中焦入手,虽无恶寒怕冷,加少了附子3至6克加强下焦气化从本入手,可参考
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 楼主| 发表于 2018-11-28 13:15:45 | 显示全部楼层

RE: 心下按之痛,小陷胸还是大柴胡?

动起来 发表于 2018-11-28 11:39
痛已好,乏力懒言已好转,舌质还红,干姜不宜加大,炙甘草可加大些合干姜可温又可纳,加大参姜从中焦入手 ...

谢谢,增干姜及党参用量,一方面是因为有乏力懒言,另一方面是黄腻苔褪去后,我发现前半舌体也相对不红了,最后一诊时是淡红偏嫩。或许确有您说的应用附子的机会的。
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