浅谈中医中的非逻辑性思维-----联想与想象

董大

作者：董旭
中医传统的辨证论治中，观古今医案，尤其是一些医家在处理一些疑难病时，常常思路开阔，有时候选方用药常常让我们匪夷所思，一时难以理解。这其中除了与他们扎实的理论功底外，还有丰富的生活阅历有关。笔者发现在传统的辨证思维中，尚需一些想象、联想性的发散性思维，而这些看似不足以称道的发散性思维方式却能在临床中对选方用药发挥着决定性作用。
1.什么是联想与想象的思维方式
笔者认为联想与想象是一种形而上的发散思维，通过对一事物做一细致的研究进而得出与其它事物类似的规律，找出二者存在的共性，进而得到治疗的目的。中医学中的取象比类法就是联想与想象的具体体现。在日本，许多医家如吉益东洞根据古代中医著作，结合临床实践，融合现代医学的诊察手段，以联想和想象的思维方式，对一些疾病总结出了较为实用的治疗手法，如日本龙野一雄治疗皮肤病、溃疡、耳漏、蓄脓症、痔漏等分泌的稀薄分泌物可以和汗同样处理，即作为汗出而用桂枝加附子汤、桂枝加黄芪汤等方。皮肤干燥或乳汁分泌不足可视同无汗而使用发汗剂。稀薄的白带可视为小便不利而用肾气丸或者其他利尿调整剂。娄绍昆医师在《一个老中医的经方奇缘》中也说道，临床使用大青龙汤治疗荨麻疹的皮肤瘙痒难忍而无效。其中的皮肤瘙痒难忍除了可以看做无汗外，而且也可以想象为《伤寒论》中的“烦躁”。《伤寒论》“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，无汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”笔者也见过现代许多医家使用麻黄连翘赤豆汤治疗皮肤干燥且长有湿疹的病人。这些都可以看作联想与想象思维方式的具体运用。
2.《伤寒论》中联想与想象的运用
《伤寒论》是东汉医家张仲景所著，历时1800年之久，全书共有112首方子，开辨证论治的先河。纵观此书，仲景并没有在病因病机上进行阐述，有的是方证相应，药证相应，脉证相应，是体质的甄别。所以《伤寒论》语言通俗，实用性强。从宋代开始，历代医家对《伤寒论》注疏颇多，其方义不断地被发挥，被诠释，因此我们才见到了《伤寒论》在治疗疑难重症的神奇疗效。日本古方派医家也摆脱传统思维的束缚，不断地推陈出新，使经方的应用范围更广，规范性和可重复性更强。如：《伤寒论》中小柴胡汤治疗“往来寒热”，不仅仅可以理解为忽冷忽热，还可以理解为身体一半发热，一半恶寒，甚至可以理解为每天定点的发热。这里的“往来”可以理解为疾病发生的特性，比如小儿每晚定时的夜啼，女性经前期的乳房胀痛、痛经等，这些都可以看作往来的一种延伸变现，都有使用柴胡剂的可能。其它如不安腿综合征的病人可以想象成《金匮》中的“血痹”考虑选用黄芪桂枝五物汤治疗；中风后遗症的身体半身不遂，屈伸不利可以看作《伤寒论》中的“一身尽重难以转侧”选用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗等等，这些都是联想与想象思维方式在《伤寒论》中的具体运用。
3.历代医家对联想与想象的运用
学习中医，必然要阅读名家医案，有些时候，总会对医家辨证及选方用药产生极大困惑，透过文字版的书本，我们很难想象医家当时的那个诊疗思维，或许他们是多年看病形成的一种无形的经验，或许是凭的是生活的积累，也或许是一种难以说出口的感觉，不管哪种原因，有的则是“心中了了，笔下难明”及“医者易也”的不可捉摸。这其中，笔者认为联想与想象的思维方式无疑在其中发挥着重要作用。下面笔者摘录历代医家的几则医案，来进一步说明联想与想象思维方式在诊治疾病中发挥的重要性。
①陈源生医案：会诊一尿毒症患者。病人已神智不清，躁扰不宁，大小便三日未解，历经中西医两法治疗，几次导尿，收效不显。其人年逾七旬，证涉险境，命在垂危。诊毕，言：“巧取或可冀生，猛攻必然毙命。”经协议处方；以滋肾通关丸为煎剂内服，外用莱菔子、生姜、火葱加白酒炒热，温熨腹部，内外合治。上午药后，下午得矢气，尿通。不料，通而复闭，又增呕吐，再施前法加减失效。
夜间殚思极虑，偶翻王旭高治肿医案，云：“肺主一身之气，水出高原，古人‘开鬼门，洁净府’，虽曰从太阳着手，其实亦不离乎肺也。”茅塞顿开：此证何不下病上取，导水高原?进而联想到《金匮》“百合病者,百脉一宗,悉致其病也。” 其症状描述与此患者颇多吻合，又何不权借百合病诸方以治之：清肃肺气，百脉悉安，导水高原，治节出焉遂与百合地黄汤，百合知母汤，百合滑石代赭石汤三方合宜而用，并加琥珀粉、腊梅花，煎水频服；外治法改用新鲜马蹄草冲绒，炒热，加麝香少许包肚脐。经内外合治幸得吐止，二便通快，神志渐苏。如此，随证加减，月余而竟全功。通过此例治疗后，近十余年来，陆续又治了七、八例尿毒症患者，只要偏于肺肾阴虚而伏内热者，沿用此法，咸可奏效。
②《本草纲目》李时珍引张锐《鸡峰备急方》的一则案例：“察见牙齿日长，渐至难食，名曰髓溢病。用白术煎汤，漱服即愈。”
一位跟骨骨刺患者，患者的双跟都有骨刺，疼痛厉害，以致足跟不敢落地，要踮起脚来走路。按常规思路，用了补肾、活血、除痛、蠲痹等法，疗效不佳。突然想到了上面的这个案例。如法炮制，用白术煎汤，让患者浸泡足跟，每日二三次，每次20分钟。出乎意料，不数日，痛即大减，足跟能够落地，坚持近月，病即痊愈。
③有一人陪家属去医院打针，当护土为家属打针时自己却突然晕倒在地。经抢救醒后，自己也莫名共妙。以后每逢见到尖物，如笔尖、针尖等指向他时，即有晕倒之势，故名“怕尖症’。
火性炎上，炎上即有尖之意，怕尖与火有关，心本主火，又问患者索有心慌心悸，近日又遇劳累。脉象细数，舌红少苔，老师诊为心阴素亏，虚火上扰神明之候，故以养血清热安神为法，方用四物和导赤加减。治疗一月而愈。
④张女，住崇明。父母双亡，遗产本为可观，奈因3次海潮，又为土匪洗劫，屡遭不幸，遂得一疾：病者合目，则能自见五脏六腑之位置与血液之运行，此女本无生理常识，而所谈之内脏历历不差，遍延中西药治，悉无寸效，卧床半载，痛苦万分。来延余诊，脉舌平整，饮食尚可，二便俱调，经水按月而至，检前医所用之药，皆安神宁心补肾之品，西医断为神经官能症，中医不曰神不安舍，即曰心肾不交，无可借镜。
沉思良久，忆及《内经》“水明内视”，此即“内视”症?盖人之两目只能外视，今合目而能见脏腑，非内视而何?又思内视之上，冠以“水明”二字，则水明即是内视之病理。欲治此症，当先使水不明而浊。又思欲使水浊，莫如扰之以土，所谓土能克水是也。又思培土究以何物为佳，甘草为上。
药用生甘草240g，研末糊丸，嘱其每服6g，日2服，20日服完。诊后半载，未邀复诊，邂逅病者之亲戚施某曰：病者自服先生方后，约2周左右，合目不再见内腑，遂得安卧半月，即能起床，今已操作如常，丸未服尽，尚有少许，故未请复诊。
不难发现，上述几则医案都无形中用到了联想与想象的思维方式，这对于帮助我们解读医案，了解医家思想提供了一种有效的学习方法。
4.如何培养联想与想象的思维方式
中国古代医家理论的形成多采用联想与想象方法，因而有多部经典著作的问世，这一经典医案的形成，笔者认为有三大不可或缺的因素，一是对经典理论的熟识；二是对临床实践的反复观察总结；三是长期生活实践的反复积累。细想一下，一个高明的中医大夫往往喜欢运用普通的生活现象来解释复杂的中医理论和用药机理，使之更加通俗。其实中医学就是一门实用性极强的经验学，融合了多门学科不断总结的结果，这其中，联想与想象这种思维方式无疑潜移默化的被使用。
参考文献
娄绍昆.《一个老中医的经方奇缘》.北京.中国中医药出版社.2012.6：173
                                 

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医者意也，受启分享!

黄煌

联想能力、发散思维，对经方的应用很有帮助！

仲景弟子

好文学习了。记得朱进忠老师也写过一篇《相似与临床》的文章，可以和楼主文章互参。另外龙野一雄的《中医临证处方入门》真的是好书。

袁建国

优秀文章，支持！

王桂枝

中医就是一种生活，通过生活理解经方，通过经方认识生活，治疗疾病，这可能是中医与西医最大的不同之处。

云之子

“月余而竟全功” 是什么意思？尿毒症治好了？
也是可能的，一过性的