绿脓杆菌肠炎的经方治疗思维

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2020年8月6日的TVBS news一则网络新闻标题为：「发烧、拉肚子小心！女童腿冒疹子急救休克不治」引起了史丹利的关注，为了获得更准确的讯息，史丹利根据新闻内容，搜寻吴昌腾医师的脸书，并根据吴医师8月4日的脸书贴文，将此则医案整理如下：

病人是一个女童，起初是因为发烧、腹泻就诊，基层西医将她诊断为肠胃型感冒，并给予西药治疗；三天过后，患儿仍然发烧、腹泻，于是再次就诊基层西医，西医师仍诊断为肠胃型感冒；再经过一天，女童开始出现意识不清的情况，家人因此将她紧急送至长庚医院急救。经过吴医师的诊察，发现有患儿神识昏迷，腹部隆起，而且两侧大腿上有明显的疹子等症状；心率为132次/分，血压为62/42mmHg。判断患儿已经出现严重休克情况与代谢性酸血症，有生病危险；经过6个小时抢救，宣告不治死亡。尔后在患儿血液培养中验出绿脓杆菌。

史丹利看完吴医师的贴文后，对这个病例做了深思：「儿童发烧、腹泻，临床上也不少见，为什么会变得如此严重？如果是我遇到了，我会怎么处理？女童的死亡是不可避免的吗？张仲景又是怎么看待这个患者的呢？」，史丹利翻出《伤寒论》找答案，结合了条文与自己的临床经验，史丹利深信若是这个女童初诊就以中医治疗，乃至昏迷后以中药急救，西医辅助，有极大的机率是可以好转痊愈的，底下是史丹利的讨论。

在《伤寒论》的六病辨证中，首先必须分辨患者所得之病是属于阳病，或是属于阴病。《伤寒论》第7条曰：「病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也」，根据患童有发烧症候，因此属于阳病。事实上，根据史丹利研读《伤寒论》多年的体会，张仲景将外感疾病分成阴阳二类是有很深的涵义的。所谓的阳病，就病人的身体状况来说，都是属于津液充足的情况；而阴病，则说明病人体内明显津液不足；换句话说，得病后之所以有阴病、阳病的不同表现，完全取决于病人体内的津液多寡。

西医定义的同一种疾病，比如流感，在津液正常充足的病人会表现成阳病，而在津液不足缺乏的病人则会表现为阴病。那张仲景是如何判断病人体内津液的多寡呢？很简单，仲景是依靠脉诊来确认的。脉紧、脉大、脉强，都说明病人津液充足，治疗上可汗、可下、可吐；反之，若是脉缓、脉细、脉弱，要用汗、吐、下三法，则必须慎之又慎。因此在三阳病篇中的脉象都是仲景用来确认病人可不可作汗、吐、下的治疗的依据。

言归正传，病儿属于阳病无疑，又根据史丹利临床经验，儿童发烧疾病的发展远比成人要来得快速许多，经常在几个小时内，病情就由太阳病进入少阳病、阳明病，因此对于儿童发烧，史丹利一律以三阳合病看待。

再者，腹泻也是值得讨论的，以中医而言，会在乎患儿大便的气味质地、是否会腹痛…等等表现，特别是张仲景还会做腹诊，如果腹部按压有明显疼痛情形，皆属于实证，即便患儿有腹泻，也需大黄攻之，如《金匮要略‧腹满寒疝宿食病脉证并治第十》曰：「病者腹满，按之不痛为虚；痛者为实，可下之」，可是在吴医师的描述中这些诊察并不可见。

又根据吴医师言：「感染绿脓杆菌幼儿，常常早上看来还算好。只是有些发烧、拉肚子，下午就病情恶化送急诊，到院后立即推进加护病房，有的到晚上就病危。部分孩子更是腹泻到肠子破裂。」说明腹泻是患儿一直存在的症状，因此患儿到疾病发展后期会因为腹泻造成津液缺乏，在津液虚少之后，病情便会从原本的阳病转成阴病，这是不可不注意的。

综合以上所述，初诊时，若依《伤寒论》条文来选择，应该以张仲景的黄芩汤为首选方，并加入少量大黄，因为少量大黄可以加速病邪排出，让腹泻更快停止。若是以史丹利经验来说，会处以防风通圣散加重石膏，因防风通圣散既可解太阳之表，除阳明之热、通阳明之里，并有类似小柴汤养正功能，十分稳妥，因此一直是史丹利治疗小儿发烧的首选方。

在二诊时，已经过了三天，患儿症状依旧－－发烧、腹泻，这说明基层西医师初诊时的处方是错误的，因为患儿初起虽是三阳合病，但如果初诊时的处方含有普拿疼之类的发汗解热镇痛剂，在服第一次西药后会汗出，这时表证已经解除，若再服用，不但无效，反复汗出还会加重病情发展－－少阳病与阳明病都是禁汗的，所以患儿服了三天西药，病情并没有改善－－仔细观察可能发现患儿的体温会比的初诊时来得更高，基层西医师却仍然维持原先诊断，如果诊断不变的话，想必治疗方向也不会有太大更动，这样的处置对于患儿预后十分不利。

再经过一天后，患儿因为腹泻不断，津液丧失过多，出现神识不清，于是送到医院急救。在急诊时发现，患儿出现了「腹部隆起，两侧大腿上有的疹子」的症状，据患儿母亲所言，腿上的疹子在前一天就已经出现。这种情况在温病的诊断已经属于热入营血的阶段；在伤寒六病辨证则是完全的阳明病，属于阳明里实热症，同时已经伴有津液虚衰，因此史丹利看到此处当下的第一个反应是用桃核承气汤急下。

可是西方医学对这种疾病的处理认识是不足的，因此吴昌腾医师在急救上，只能依循西医标准作业程序，给予输液、强心针、升压剂、广效抗生素…等等处理，但是这些治疗对阳明病而言，并不是有效的对证治疗－－输液或许勉强可算是。因此经过6个小时的抢救，依然宣告不治。

如果我们将最后的急救部分来对照《伤寒论》第321条作比较，相信同道会更清楚这个条文的涵义，也会更加佩服张仲景医术的神妙。

《伤寒论》第321条曰：「少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。」这里「少阴病」是说明病人本身津液已经属于虚少的状态，而且这个病是由外感而来的，同时因为津液虚少的缘故，所以疾病迅速发展，由表入里，成为阳明病；「自利清水」说明病人腹泻，同时便质稀如水样，「自」字更说明这腹泻并非服药所致，而是身体对抗病邪的自然反应，对照「急下之」说明身体「自下利」的力量不足以将病邪排出，言下之意，需借助外在的药物力量来帮助；「色纯青」说明粪水是呈现青绿色状态－－这不是很像绿脓杆菌的颜色吗？「心下必痛」，「必」字是肯定语气，心下指的是腹部，也就是患者必有腹痛症状，结合上述《金匮》引文：「按之不痛为虚；痛者为实，可下之」，此病不按已痛，更何况按之？因此「心下必痛」是张仲景断定此病为实证的隐语，所以「可下之」，与治疗「急下之」是互相呼应的；「口干燥」，这里应是医者诊察所得症状，而非病人自觉症状，医者观察到病人口腔黏膜干燥，说明体内津液已经虚衰严重；「急下之」，说明这病非下不可，而且病势急迫，稍一迟疑，就可能错过可下之机，毕竟病人已经津液虚衰，而下法又伤津液，因此不得不抓准时机处置，所以用「急」字来表明；「宜大承气汤」，「宜」是斟酌之义，这种病情不一定是用大承气汤，可以适症选方，但肯定是要攻下的。

因此在患儿进入医院急救的阶段，真正的治疗方式应该是以攻下法为主，利用攻下方式将患儿肠道中的绿脓杆菌及其代谢物排出，使肠道恢复正常，腹泻自然停止，津液便可逐渐恢复，代谢性酸血症得到矫正，血压上升，心跳回稳，人就平安。

在方剂的选择上，史丹利会处以大柴胡汤合桃核承气汤加石膏，煎汤频频灌服患儿，同时辅以西医的输液来补充患儿缺失的津液，这样就是一个完美的治疗方案。史丹利深信患儿经过这样的处理是完全可以恢复健康的，

可惜目前的医疗环境是西医挂帅的情况，中医并无机会进入急救领域，让《伤寒论》这样出色的临床医学书籍，犹如珍贵的黄金一般，被埋没在尘沙之中，如果同道仔细研读《伤寒论》会发现，张仲景的对于疾病的看待方式远远胜过目前的西医学，它有一套完整而且符合临床的医学理论，是目前西医都未曾发现的，史丹利认为不论是中医或是西医，都应该熟读《伤寒论》，即使治疗不使用中药，了解张仲景的治疗方式，也能帮助西医师将西药使用在最合适的情况。

此外，绿脓杆菌是否为真正的病因，史丹利觉得很值得商榷，因为这极有可能是倒果为因，根据史丹利多方查询绿脓杆菌的感染病发多是在免疫力弱的人群，而以《伤寒论》的分类来说，这类免疫低弱的人就是属于津液不足的人，一旦发病，必定表现为阴病，在西医来说容易是急重症，因此这类人平时就应该多锻炼自己的身体，配合中药辅助，来强化自身免疫力；若不然，只要感染任何一种细菌，因为本身免疫力弱的缘故，细菌繁殖的速度肯定惊人，进而影响人体的代谢，因此着眼于杀菌是意义不大的。

杏林一青叶

先生高论，受益匪浅