刘渡舟旧文：对桃核承气汤病位之我见

qgwby

对桃核承气汤病位之我见
    在桃核承气汤的病位所在这个问题上，见仁见智，各有所本，抱着共同研究的态度，下面谈谈自己的认识。首先我认为三阳经病都存在蓄血问题，而又互不相同。如桃核承气汤治“热结膀胧”之太阳蓄血证;抵挡汤治“屎虽硬，大便反易，其色必黑”之阳明蓄血证，小柴胡汤有刺“期门”之法以治妇人热人血室、其血必结的少阳蓄血证。由此可见，三阳经病皆有蓄血之证，而又各有不同的证候特点，以体现六经分证之界限，壁垒分明，不得相润。这样，方有助于辫证论治。如果把桃核承气汤作阳明蓄血理解，则破坏了仲景原来分经之意义，从而可能在辨证上造成混乱。第二，凡研究《伤寒论》，尊重原著为第一义谛，今桃核承气汤证仲景明确提出“热结膀胱”，则非它处明矣。我们既应研究仲景之原意所在，又应避免以自己的意见加于仲景。成都主编的中医院校《伤寒论》二版教材和湖北主编的《伤寒论选读》四版教材，也都以“热结膀胧”来注释，不擅改原义，我认为是值得借鉴的。第三，《伤寒论》一书，既有原则性，又有一定的灵活性，它反映客观，而不是教条。所以在太阳病中，既以发汗之法为主，又不排除泻下之灵活性;阳明病既以攻下为主，但又不排除用桂麻发汗之法。这是随证用方，活泼而无执着之处，所以后人称《伤寒论》为“圆机活法”是很有道理的。故我们不能因为太阳病之十枣汤、大陷胸汤、桃核承气汤有泻下作用而悉归于阳明病内，这样才能不悖仲景之旨。第四，为什么太阳病要用桃核承气扬，阳明病要用麻桂呢?这和它们的经腑联系有关。三阴三阳而应象于六经，落到脏腑经络的物质基础上，用以反映它的生理、病理与证候特点。这是中医学的一贯之旨，如果不讲经而先讲病，则有如水之无源、木之无本。据此我主张“热结膀胧”属于太阳病腑证之一，病位当在膀胧，不知然否。
                        北京中医学院刘渡舟

showpp23

对桃核承气汤病位这一种看法我感觉挺合理的

gin19762002

<傷寒論 辨陽明病脈證并治>:陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而瀉之，濈然汗出則愈。

所以說熱入血室非僅屬少陽病,也並非僅可用小柴胡湯治之,我個人認為劉渡舟老師在此一觀點上亦做強解(三陽皆有蓄血證)

<傷寒論 辨太陽病脈證并治>:太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當先解其外；外解已，但少腹急結者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。

雖說開頭提到太陽病,但此處指的是太陽病(表症)不解,邪熱入裏,所以並非有桂枝就一定歸屬在太陽病中,那例如:金匱腎氣丸中的桂枝搭配附子時,其相應的脈象也是出現在關後,是在處理泌尿系統的問題,那金匱腎氣丸是否也歸屬在太陽腑證之中呢?

所以這裏提到其外不解,尚未可攻,當先解其外。若是這種情況,那當然還是太陽病的範疇,編寫教材的醫家將太陽裏症又分為太陽蓄水及太陽蓄血證,但我們知道五苓散尚有解外的功效,所以將它歸在太陽病篇內較無疑慮;但從此條文來看,提到外解已,但少腹急結者,乃可攻之,表示已無表症,症悉入裏,而此處的膀胱,個人也不認為一定對應到西醫解剖學上的膀胱,因為若是如此,為何不用類似八正散的架構來解決這種水熱互解兼有血分瘀證的問題,不是就可用利濕清熱兼化瘀的理路來處理,為何卻是用桃核承氣湯,所以我認為這裏的膀胱泛指下焦(因此在應用時,我們應注意關後的脈象,注意!所有的討論都是為了臨床上的實用在進行的,我不喜歡玄談,而寸部也不應該出現有表症的脈象)

就如同五瀉心湯的創制,這裏的心非等同於西醫解剖學上的心,而較接近中醫所謂的脾胃。還有如上面條文所述陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。有些醫家會將血室等同於西醫解剖學上的子宮,但由此條文我們亦可推論男子亦有血室

qinglong

单独看属于太阳或者阳明不太好理解。为了学习方便五苓散定位太阳蓄水，桃核定位太阳蓄血也未尝不可。

李国栋

男子没有血室。血室一词出在妇人中风、妇人伤寒之条文中。《伤寒论》第216条之“热入血室”虽然没有言明是妇人病，但是《金匮要略》与此条相同的条文是在“妇人杂病脉证并治”篇中，证明《伤寒论》第216条之“热入血室”是妇人病，血室是指子宫。
热结膀胱，是指热结下焦。如《金匮要略》曰：“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽。不大便，烦燥发热，切脉微实，再倍发热，日晡时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即越，宜大承气汤主之。热在里，结在膀胱也。”此条“少腹坚痛”，就是因为“热在里，结在膀胱”。“热在里，结在膀胱”就是“热结膀胱”，说明热结膀胱，是热结在里，与“无太阳证”相对应。这样对比，那么“热结膀胱是太阳腑证”一说，就有点站不住脚了。
太阳病之太阳一词，不只是指病位，也指病时。如“太阳温病”、“太阳中暍”之太阳就是指病时，而不是指病位。少阴病大承气汤证之少阴，也是指病时，而不是指病位。把病时和病位弄清楚，《伤寒论》就通俗易解了。太阳病和太阳证的含义是不同的。现代中医教科书把太阳病和太阳证说成一回事了，这是错误的。因为太阳证为表证，发汗是原则，阳明证为里证，泻下是原则。如果里证也可以发汗，表证也可以泻下，这就是没有原则了，而不是圆机活法。
热结膀胱，是指热结少腹关元，也就是热结下焦。如第340条曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”可见《伤寒论》之膀胱一词，与现代医学之膀胱的含义不尽相同。《伤寒论》之膀胱有下焦之义，而不是现代医学之膀胱器官。如果是指膀胱器官，那么热结膀胱，应当通利小便，而不应当与桃核承气汤通利大便。桂枝在桃核承气汤方中，是用于少腹急结，少腹肌肉急结，所以用桂枝解肌。桂枝在此不是用于解外，因为仲景明言：“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”可见桃核承气汤方之桂枝，是用于解少腹急结，而不是用于解外。《伤寒论》第106条之“外解已”与《金匮要略》之“无太阳证”相互佐证了“热结膀胱”不是太阳证，而是热结在里。热结在里，必用下法。故所谓“热结膀胱是太阳腑证”的说法是有问题的。

李国栋

《伤寒论》曰太阳证是表阳证。手太阳小肠经与太阳证不是一个概念。如果太阳病证分为手太阳和足太阳，那就是手太阳小肠经和足太阳膀胱经，而从原文“无太阳证，……热在里，结在膀胱”可知“热结膀胱”与太阳无关，所以热结膀胱与手太阳和足太阳都挨不着。倒是第124条与太阳有关。124条曰：“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸；其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。”124条之“以太阳随经，瘀热在里故也”是太阳病六七日，表邪随其行表部经尽，而进入里部，故瘀热在里。“以太阳随经”之随，是跟随的意思，是随着行表部经尽，因而进入里部，所以瘀热在里故也。124条之“表证仍在”与106条之“太阳病不解”是一个意思。太阳病不解，热结膀胱，就是因为太阳随其经尽，热入于里，故结在膀胱。需要注意“其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”“其外不解”就是“太阳病不解”，也就是“表证仍在”。太阳表证仍在者，“尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之”。外解已，无太阳证，若其人发狂，少腹硬满，小便自利者，攻之以抵当汤。外解已，无太阳证，若其人如狂，但少腹急结者，攻之以桃核承气汤。外解已，无太阳证，若其人不大便，日晡时烦躁，食则谵语，至夜即越者，攻之以大承气汤。

阿牛学医

越辨越明释伤寒，受教了[s:188]