桃核承气汤临床体会

李江占

桃核承气汤临床体会
作者\李江占  河北定州市清风店镇西市邑江占诊所
桃核承气汤：
组成：桃仁50个（去皮尖），大黄四两，芒硝二两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙）。以上五味，以水七升，煮取二升半，去渣，内芒硝，更上火，微沸下火，先食温服五合，日三服，当微利。
《伤寒论》：第106条  太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下着愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。桃核承气汤：桃仁，味苦甘，活血祛瘀，润肠破血。桂枝，味辛甘，发散风寒，温经通阳，利血行滞。大黄，味苦寒，善荡涤肠胃，峻下实热，能推陈致新。芒硝，味苦寒，能软坚润燥，泻热通便，荡涤肠胃。炙甘草，味甘，补脾益气，调胃和中。
适应症：桃核承气汤是古代治疗蓄血病的专方，经典的泻下逐瘀方，适用于下焦蓄血，少腹急结，大便色黑，小便自利，甚则谵语烦渴，其人如狂，至夜发热。
现代应用：急性肾功能衰竭，流行性出血热少尿期，产后恶露不尽胎盘残留，经闭，痛经，盆腔炎，附件炎，阴道、会阴血肿。精神分裂症，外伤性血尿，尿结石引起肾绞痛腰痛，跌打损伤。头及颜面部位疾病：剧烈头痛表现的疾病：外伤性头痛、脑挫伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、三叉神经痛。急性结膜炎、麦粒肿、睑缘炎、酒渣鼻，面部痤疮、毛囊炎、脂溢性皮炎、湿疹，牙龈肿痛。前列腺炎、前列腺增生，尿潴留，睾丸炎，糖尿病等。临床应用:
案例1：孟某某，男49岁170公分65公斤体格健壮2018年8月5日初诊。
主诉：下腹部及右侧睾丸疼痛7天。发热、下腹部及右侧睾丸疼痛，刚开始没在意。后来开始发热，体温在38至39度之间，曾经做彩超诊断为：急性睾丸炎，打针输液四天无好转。既往有鱼鳞病史，每年冬季严重，夏天较轻。2018年8月5日下午2点就诊，刻诊：患者右手拄着下腹，步履蹒跚，面红耳赤，面目表情痛苦不堪。体检：体温38.5度，血压120\85mmHg，呼吸急促，饮食差，大便秘结，3天未排便，小便尚可，睡眠差，彻夜难眠。心肺(一)，腹部膨隆，腹部疼痛剧烈，以下腹部为甚，叩诊鼔音，下腹部压痛（＋），无反跳痛。右侧睾丸肿大，肿大如拳头，大小约8.0x4.0x3.0cm，局部红，质地硬，触之疼痛更甚。双下肢静脉曲张。舌暗红苔黄厚腻，舌下静脉扩张、淤紫，脉沉紧。处方：桃核承气汤。大黄12克，芒硝10克，桂枝10克，桃仁20克，炙甘草6克。3剂（6包），一日一剂，一剂二次。开水冲服，空腹温服。
8月6日，患者早上打电话说服药1天后，大、小便次数明显增多，肿大的睾丸减小三分之一，疼痛明显好转，效不更方，继续服用。
8月7日二诊，患者诉服上方2天后，肿大的睾丸减小了二分之一，患者为了减轻痛苦，8月6日患者中午多加服了一次中药，由一日二次，改成一日三次。今日患者睾丸和下腹部疼痛消失，自诉还是腹胀，便秘。腹部叩鼔音，无压痛及反跳痛。右侧睾丸明显缩小，触及疼痛消失，局部较硬。效不更方，3剂，在原方基础上加服一次。
8月9日三诊患者腹胀、便秘好转，腹部无压痛及反跳痛。右侧睾丸明显缩小，肿大的睾丸减小了三分之二，触及无疼痛，局部变软。
继续服用。原方两剂。
8月11日患者饮食正常，睡眠可，大小便正常，无腹痛、腹胀，无便秘，右侧肿大的睾丸恢复正常。
案例2：吾妻云红，劳累成疾。晨起腰痛，痛不翻身，疼痛难忍。卧床休息，安然无恙。立即针手三针，痛稍减，活络效灵丹半剂，效差。复诊，体格健壮，面红耳赤，便秘，患痔疮，子宫切除术后。动則痛，卧則安。腰腿疼痛，以左侧臀大肌为甚，痛如撕裂，刀割。痛则不通，通则不痛。瘀热互结。投桃核承气汤合四味健步汤一剂，针刀刺骶髂，秩边，坐骨穴。服后小便利，腹泻如注三次，奇臭无比。一剂痛愈，活动自如。
个人理解和体会：桃核承气汤方证：其人如狂......少腹急结。
   1面目表情，精神状态：其人如狂，狂，本称狗发狂，后亦指人精神失常，疯狂的叫器，气势猛烈。其人如狂：热扰心神，表现烦躁不安，坐卧不宁，表情极其痛苦，严重者神昏谵语。《内经》曰：血在上善忘，血在下如狂。轻则烦躁、善忘，重则如狂、发狂。
2病变部位：少腹是人体下腹部，即小腹两旁。我认为部位比较局限，思路比较狭隘。少腹：又名小腹，俗称小肚，腹的脐下部分，包括子宫、输 卵管、卵巢、阴道、会阴部。膀胱、肾、输尿管、前列腺、精索、阴茎、睾丸、小肠、升结肠、降结肠、乙状结肠、直肠、肛门、腹股沟等部位。拓展部位：头部、眼、鼻、口、颜面部。有人会问，为什么会有这些部位。以方测证，桃核承气汤：由桃仁、大黄、芒硝、桂枝、炙甘草组成。大黄、芒硝、炙甘草为调胃承气汤，主治：阳明腑实发热汗出，口渴心烦，大便秘结，腹满痛拒按，脉滑数。胃热发斑，口齿咽喉肿痛，中消，疮疡，善食而瘦，热结旁流。足阳明胃经的循行部位，有头部、眼、鼻、口、颜面......等部位。所以桃核承气汤同样能治疗足阳明胃经的循行部位所患的某些疾病。
3局部体征：急结：急为疼痛拒按，结为条索状抵抗物及圆形或椭圆形肿块，囊肿、肌瘤，包括彩超提示囊实性包块。少腹急结，少腹所包括的脏器，以拇指食指用力按压，触到坚实肿大结节之物，患者诉说急痛。少腹急结提示有瘀血的存在，瘀血停留在下腹部，气滞血瘀，瘀热互结，血液循环受到影响，严重时出现缺血坏死。
4佐证：舌下静脉的扩张、淤紫，下肢静脉曲张，肌肤甲错，鱼鳞病，痔疮等瘀血表现可做为使用桃核承气汤的佐证。
5鉴别诊断：桂枝茯苓丸：活血化瘀方，面部充血，腹部充实 ,左下腹触及有抵抗感，或有压痛，下肢有肌肤甲错，静脉曲张等瘀血表现，无精神症状表现。舌质暗或紫，脉涩。桃核承气汤： 瘀热互结方。面部充血，腹部充实，左下腹有条索状抵抗物，有压痛，下肢有肌肤甲错，静脉曲张等瘀血表现，有便秘，出血紫黑，精神亢奋，  舌质暗或紫，脉沉涩。抵挡汤：具有桃核承气汤方证，比桃核承气汤证更严重。有精神异常，狂躁不安，精神症状更严重。下腹部急满硬痛，按之有硬块，腹部可见青筋。便秘或有黑便，黄疸、闭经，舌质紫降，脉沉涩 或沉结。下瘀血汤：瘀血蓄积，久病入络。少腹疼痛，腹部结块，按之有抵抗感而痛，大便干结，腹部胀满。产后恶露不下，少腹刺痛拒按。 舌质暗有瘀点，脉沉涩或沉结。大黄䗪虫丸 ：祛瘀血，生新血代表方。五劳虚损羸瘦，腹满不能食，两目暗黑 ，肌肤甲错，内有干血，死血。大黄牡丹汤：治疗肠痈专病方，及下腹部的各种炎症。                                                                        6药物服用方法：先将芒硝除外其余四味药水煎两次取汁，混匀后每日服三次。服时将芒硝放入药汁内加热沸腾，融化后必须空腹温服，饭前一小时，便于药物吸收。以小便次数增多，大便泻下为度。
桃核承气汤：有釜底抽薪，急下存阴。腑通浊泄，热从谷道排除，从而驱除下腹部的瘀血，迅速消除局部感染和炎性病变，重新调节血流分布，加速血液循环，促进新陈代谢，修复受损脏器。
以上是我对桃核承气汤的临床应用和体会，分享给大家，希望大家提出宝贵建议，谢谢。
    此论文已发表于黄宫绣中医药论坛

rst39583

效案谢谢分享

zhengjing1983

我肚脐左侧很硬左少腹按有条索状物，有间盘突出，吃过不少活血化瘀还是很硬，请老师指点一下我用什么方好？

lony

效案谢谢分享{:1_20:}

lianqu1980

多谢老师分享精彩医案