临证小个案（下肢浮肿、高血压）--真武汤、西药利尿剂

中西医生

杨姓女患、60岁、住兰州七里河区秀川，2014年4月26日电话初诊。主诉：双下肢凹陷性浮肿数年、晨轻暮重（早晨睡醒基本不肿、傍晚明显浮肿以至下肢皮肤绷紧发硬），感到下肢沉重、发凉；血压高多年、长期服用尼福达早晚各1片、血压控制在150~160/70左右，自觉头晕、头部阵热汗出；时常腹痛、腹胀、腹泻；小便不多，有些口干，睡眠时好时坏，全身不怕冷热，体力情绪尚可。另有下肢静脉曲张、早晨腿肿消退时可见青筋暴露。体型中等、面色一般、舌苔白厚。

处于真武汤（原方原量）：茯苓9、白芍9、附子9、生姜9、白术6 三付（一付2元多），继续原量服用尼福达。

5月5日反馈：服药三付，感到舒服“有效”，又自行抓药二次，共吃了九付。头晕、头部阵热汗出消失，期间没有出现腹痛腹泻，但下肢浮肿依旧明显。嘱停吃汤药，改用西药利尿剂：氢氯噻嗪片（即双氢克尿塞片，一瓶约2元）+螺内酯片（即安体舒通片，一瓶约10元），各1片、日二次；辅以中成药桂枝茯苓丸。昨晚（5月12日）回复：下肢浮肿明显减轻，虽未全消，但腿脚不再发硬，血压降至80/60，没有不适，感觉良好。嘱暂停西药利尿剂（以后浮肿明显时可以再间断短期服用），降压药尼福达改为隔日或三日服用一片，继续服用桂枝茯苓丸。

按语

真武汤见于伤寒论，原文共有二条：[〈伤寒论82条〉太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。〈伤寒论316条〉少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之]。真武汤方  茯苓三两  芍药三两  生姜三两  白术二两  附子一枚（炮，去皮，破八片）右五味，以水八升，煮取三升，去滓，温服七合，日三服。

方剂学描述本方方证：[阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，四肢沉重疼痛，水肿，腰以下为甚，或腹痛，泄泻，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉]。
本例用方眼目：下肢沉重水肿发凉、头晕、小便不利、时常腹痛下利、舌苔白厚。用之有一定效果、尤其改善自觉症状。

本例患者下肢浮肿，考虑三方面因素：心功能下降（长期高血压影响心功）、药物性（钙拮抗剂类降压药如尼福达，常见副作用之一就是下肢浮肿）、下肢静脉曲张（淤血回流受阻）。应用利尿剂，消退浮肿效果肯定。避免过度干涉机体水、电解质代谢，只宜短期间断服用。由于下肢静脉曲张，“血不利则为水”，故合用桂枝茯苓丸。药性平和、丸以缓治，长期服用。

利尿剂为常用的一类降压药。本例血压下降明显，也是利尿剂作用。西医处置高血压有很多内容和讲究（比如：控制标准、用药方法等等）。严谨按照高血压防治指南，心无杂念地指导患者合理选用六、七大类降压药，一般都有良好效果。然而不合理用药、商业化用药、医患认知误区、患者依从性等，往往造成“冤魂塞于冥路”的后果。

一般来说，具有系统专业的现代医学健康观、疾病观，有助于客观理性、平常心看待中医，避免对中医的神秘偏信、文字游戏、吹嘘夸大……

（2014-5-13 上午，书于西安未央区添好花园）

阿木

比喻很形象，呵呵

wqpzm

只为真理:一个老太太，素有高血压，她女儿和女婿闹离婚，她女婿找不到她女儿了，就上老太太家要媳妇，老太太着急的血压上升到230.住院几天西药口服挂水血压不降，老太太来找我看高血压，我看他走到 .. (2014-05-13 20:14) 

好………