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高血压医案
一 患者病史：
女 79 高血压 收缩压波动在160-220毫米汞柱，舒张压波动在100-130毫米汞柱，服用降压药30年，服用降压药后收缩压维持在160毫米汞柱左右。2018年7月某日在服药情况下，突然血压骤升，连日换了三类降压药，血压依旧保持在220毫米汞柱。患者心率100左右，手足头部汗出，心烦、脉数。
选用桂苓甘草龙骨牡蛎汤治疗，共10剂，配合针灸治疗，收缩压降至130-150毫米汞柱之间，舒张压90左右，之后停用降压药至今。
二 治疗方法：
处方：桂枝30克 茯苓40克 炙甘草20克 龙骨50克 牡蛎50克
针灸取穴：公孙 内关 巨阙 关元 天突 （穴位平补平泻 每天针灸一次 针灸10天）
三 选方依据：
心率100是心悸的表现形式，手心出汗，头部出汗是虚阳外泄的表现形式，心悸的原因是中焦有病态的水无法排除，因此用桂枝、茯苓、甘草排水生津，用以治疗心动悸（心率快），心率平稳，则烦躁自安；用龙骨牡蛎收敛浮阳，则头部、手足汗出正常。治病求本，解决了患者的根本问题，标证（高血压）自然得以解决。
在《伤寒论》的观念中，心动悸（对应当今心率不齐的症状）的原因有二：一是水气不能正常气化，二是里阴不足。桂枝甘草汤、桂枝茯苓甘草大枣汤、炙甘草汤、桂苓甘草龙骨牡蛎汤、小建中汤等方剂都可以治疗心动悸的症状。
桂枝甘草汤、桂枝茯苓甘草大枣汤、桂苓甘草龙骨牡蛎汤是治疗水气不能正常代谢形成的心动悸。三者的主要区别在于：桂枝甘草汤心动悸的位置在中脘穴周围，桂枝茯苓甘草大枣汤心动悸的位置在肚脐下面，桂苓甘草龙骨牡蛎汤心动悸的位置是也在肚脐下面，但还有伴有头部手足汗出的症状。
小建中汤和炙甘草汤是治疗的里阴不足形成的心动悸，小建中汤通常伴有腹痛，口渴、出血、手足烦热、四肢酸痛等症状；炙甘草汤的主要症状是脉结代（心率不齐），而兼证表现却是千变万化。
所以，根据患者的症状，笔者选择桂苓甘草龙骨牡蛎汤治疗。桂苓甘草龙骨牡蛎汤在临床中还经常用于治疗甲状腺亢进的患者，患者的主要症状是：心悸（心率快）、心颤、手抖、口燥渴、盗汗等。
四 医案小结：
高血压、便秘、肠炎、痛风等都是疾病的名称，并不是具体的症状。伤寒论的核心观念是辨证论治，并不是辨病名论治。举例说明，姓名：张三、身高175、体重65公斤、大学本科学历法律专业、从事律师行业、已婚等等。张三相当于病名（高血压、便秘、肠炎、痛风等），病名没有实际意义，同样的症状也可以定义李四、王五等。后边一系列的信息才是真正的症状。病和证的关系也是如此，症状（具体信息）客观存在，辨证开方就好，病名（姓名）不重要，无论叫什么名字，患者的症状是不会改变的。高血压是病名，有的患者表现的是桂苓甘草龙骨牡蛎汤证，有的患者表现的是真武汤证，有的患者表现的是苓桂术甘汤证等等。《伤寒论》真正的传承就是为各种主证提供了具体的方剂，有相同的主证就可以使用对应的方剂，无论疾病如何变化，病人的主证都不出伤寒论和金匮要略的范围，这就是辨证论治的精神所在。
以炙甘草汤证为例，其主要症状就是脉结代，兼证会有经漏不止、足肿、失眠、易怒、心悸、痉挛等等症状。用围魏救赵的成语举例说明：孙膑包围魏国的都城，解决了赵国的危机，这就是抓住了问题的主要矛盾。而当时魏国包围邯郸，邯郸城内会有经济萧条、人心恐慌、朝政不稳等等变化，这些都类比于兼证。主要矛盾（主证）解决了，所有的兼证都会随之迎刃而解。伤寒论的核心思想就是让医者快速找到主要矛盾（主证），实现快速治疗治病的效果！望伤寒传承者共勉之。
黄煌教授在《白云国际会议中心》论坛中曾指出：经方的核心是方证。经方有方证，才是经方的动人之处。中医观念中的辨证论治，就是根据伤寒论中的症状选取不同的方剂。当看到伤寒金匮中有某某汤主之的条辨时，大胆选用，如果剂量精准，就可以达到一剂知，二剂已的效果。也希望有更多研习《伤寒论》的学者在方证方面多下功夫，不断摸索，砥砺前行！！！
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发表于 2022-4-6 07:56:05
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