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此处仅论二型糖尿病与原发性高血压。糖尿病与高血压的共同病理基础为胰岛素抵抗，但两者的原因有因果区别。 糖尿病 糖尿病的本质为“由于整体代谢的提高，故以“胰岛素抵抗”的形式以降低整体代谢水平。 糖尿病的高代谢倾向 从症状方面看，多食、口渴、怕热汗出等等与一般性甲亢等高代谢症状等同；从中医处方角度来看，大量的石膏类方如白虎加人参汤、玉女煎，大量的黄连类（即使单从降糖角度来看，亦有极好效果）。从药理学角度看， 贝塔受体激动剂亦是提高人体代谢水平。而贝塔受体激动剂会加强胰岛素抵抗，普萘洛尔类的贝塔受体阻滞剂反而能够增强胰岛素的降糖作用。而在糖尿病患者身上常会出现黎明现象，即在黎明时刻血糖往往会升高，此时机体胰岛素分泌不足，肾上腺素、生长激素等为机体提高代谢的水平的激素生成较多，也可以看作血糖升高是机体高代谢的表现。从传统中医的角度来看，黎明时分是机体由阴转阳的时刻，也是意味着机体的状态从阴入阳，从低代谢状态进入高代谢状态。综上所述，糖尿病患者的身体大部分以高代谢状态存在。 胰岛素抵抗的意义 胰岛素本质是为了促进细胞代谢，它一方面通过激活钠泵活性以提高细胞能力，另一方面又为细胞提供葡萄糖做为能量供给。（胰岛素的生理作用是在促进葡萄糖进入细胞的时候同时也促进钾离子的吸收，两者为捆绑关系，它本意为通过激活钠钾泵来吸收钾离子。因此，可以说胰岛素打着降血糖、降血钾的幌子来提高细胞代谢的活性，降血钾、降血糖只是顺带的结果。除此之外，胰岛素还可以发挥生长激素的作用亦可佐证。除淡漠型甲亢外，一般甲亢病人机体便处于高代谢状态，这类患者如果注射胰岛素，便会出现低钾周麻，即四肢无力。从中医宏观角度来看，应为如下所言：最初为实热证，服用干姜附子类药物助热而耗气伤阴，转为虚证。亦可作为佐证。）而上文已提及，糖尿病患者处于高代谢状态，可推测机体是以“胰岛素抵抗”的方式来抵制机体的高代谢状态。胰岛素抵抗应为机体的自我保护。 酮症 首先将机体分为 A 与B两部分，A代表机体代谢亢奋的一面，B代表机体正常的一面。由于A使机体代谢过于亢奋，所以B综合决定出现胰岛素抵抗现象，甚至直接使胰岛素产生下降（或是因为血糖过高使胰岛B细胞受损，所以胰岛素产出下降），从而抑制A导致的失衡。两者的共同作用使机体处于稳定状态，但是当两者平衡被打破时，便会出现酮症。由于A的长期存在，B决定“发起决战”，加大胰岛素抵抗。由于糖类供能物质被限制，于是A使脂肪、蛋白质提供ATP ，酮症出现。或由于A长期被B抑制，A决定反扑，或某种诱因促使A亢进（即人体需要提高代谢能力时，如感染），A决定转变供能物质，B被迫加强胰岛素抵抗。从此方面看，糖尿病出现酮症其实是人体鼓动全身力量与疾病斗争【可以是主动出现（B先亢进），也可以是被动出现（A先亢进）】，如果治疗及时、准确，应该会有利于疾病的恢复。 此时身体状态极其糟糕，一方面， B为了抑制A，从而出现胰岛素抵抗等状态，希望凭此以切断A的粮草——糖，使机体恢复正常。；另一方面，A为了“满足自己高代谢的欲望”，在糖量不足的情况下，转而去抢夺脂肪、蛋白质。为了挽救这种情况，机体出现了第三方—— C｡ C作为调停者选择“委屈求全”的方式以顾全大局，它使胰高血糖素升高来提高血糖，希望能够转移A的目标，放弃“用脂肪与蛋白质供能”的想法。可是B铁骨铮铮，决不同意，势与A拼个你死我活，死死咬住胰岛素不放，不愿给A供糖。两者互相不妥协，那么人体便可能在这种僵持下走向死亡。 此时，机体的高代谢状态是当下的关键，控制机体此时的高代谢状态是治疗的“活的灵魂”，白虎加人参汤类方便是最佳治疗方案。如果对患者给予胰岛素，其实是强行压迫 B向A妥协，恢复对A的糖类供能，使其改变对脂肪与蛋白质的抢夺。这种不能称为“治疗”，只能说是控制症状，因为它会助长A而压迫B,本质是促进病情发展，每发作一次酮症，病情便更严重一分。如果机体尚有“一战之力”，酮症时理应予以白虎加人参汤，在随后的情况下随证治之，或有疾病痊愈可能。 以胰岛素类治疗后的机体在经历酮症后，大量精血被消耗，机体已经残破不堪，A也取得了胜利。然而没了能量物质的支撑，A也被迫同机体陷入阴证→肾气丸证。此时给予肾气丸亦是一种妥协，借肾气丸为机体提供能量物质，也使B改善了胰岛素抵抗。虽然A仍然存在，但仍应以肾气丸类治疗以提高代谢水平。因为此时的主要矛盾是为机体生存提供能量物质，保障机体存活，而不是去抑制高代谢状态。这时的状态应相当于糖尿病中的阴阳两虚证，在治疗时必须掌控好平衡。补益太过、太急，A再次兴奋而出现酮症，倘若机体尚未完全恢复，则难以与斗争；补益不够，要么机体逐渐走向衰亡，要么A出现“临死反扑”出现酮症。而两种酮症与之前不同，它属于“白虎加人参汤的阴证”，应该更加难治。高代谢的状态仍然存在，但机体却已经极度衰弱，不耐攻伐，白虎加人参汤也只能是放手一搏。下面胡希恕老生有一则医话极为贴切： 【这都是在以前我私人开业的时候。我还记得那个人呢，这一个人是个山东人呐，姓马，很小岁数，20 多岁，她是个教员，特意来…来北京找我看病来，那一阵儿我一个学生山东人。她什么病呢？她是糖尿病。来了我给他吃药啊，主要的就用这种这啊，白虎增液加人参之类呀，她这个糖尿病很快很快的就，啊，就控制住了，就蛮好了。她这个人非常穷，家穷。她从那个，山东呀，就到她一个家乡家住了，就我那个学生家。她不知怎么的，后来她感冒了，就是 说，那一年，就流感那一年呐，那相当的凶。他就住一个医院了，咱不必说这个医院名了，这是北京很有名一个医院了。她就住医院了。住医院，她这个烧啊，打针不退，啊，那一阵儿就给她，啊…后来怎么办呢？就给他吃阿司匹林呐，ABC 呀，这一种发汗药，一吃烧就退，可是今天退，明天就起来。他还给吃这个，啊…吃发汗药。这一个人呐，就是往复这么治疗，一个多月。后来我这个…啊，跟我学习那个人呐，到医院去看她，看着看着不像了，他就跑我这儿来了。唉呀，他说，这个马…是个女的，女同志，他说她这个坏了。我说怎滴了？他说她得感冒了，住医院了，我今儿去看她，我看不行了。 这个人也请了旁的大夫。后来他说你给看看去好不好？我说是…这玩意儿，那一阵儿私人开业大夫，到这个大医院去，那受气的呀，那是。我说我不去。他说你去吧，啊，他那个医院呀，他认识人，他说你给她看看。我说去就去吧。我去了。好，这个人呐那是骨瘦如柴呀，她那穿那个袜子啊，就像个一个棍儿挑着个袜子似的。那个脚那个肉 都瘦没了，她就是反复发汗嘛。我一看呐，在我以前呐，他也请一个中医，我一看那个方子，是四逆汤，就是附子、干姜、甘草。也是个老大夫开的。我也没支声儿。后来呀，我就过去。当时那医院咱也不是给会诊去呀，你开方子那医院也不接受。完了我就跟那个同学就出来了。我说，现在呀，没有治疗了。我说，她那个脉呀，浮而无力， 啊，可是虚数无度，快的很，还是…还是烧。我说这个现在呀，就一个法子，我说也不能救其命，我说或者能好一点，我说大量白虎加人参，这个参非搁好参不可，我说起码呀，西洋参要搁一两，那一两西洋参了不得呀，嘿，嘿，嘿！她这个人穷。他说她能吗，准好吗？我说我也不保险，我说现在没旁的法子，只能这么用，啊。大量用人参，大量用石膏。后来他想一想啊，他摇摇脑袋，他说她太穷了，啊，她要不能好了就不必非得治了。这个人很快就死了，这就是给人治死的。】 此时该患者恐怕已经发生了酮症，可惜先前大量的阿司匹林使得机体残破不堪，正如胡老所说，此时仅有白虎加人参汤一法勉强使用。 高血压 与糖尿病不同，高血压虽然也存在胰岛素抵抗状态，但高血压患者的整体代谢水平是偏低的。笔者认为，糖尿病患者是因为体内一直存在高代谢的倾向，机体为了维护平衡才有了胰岛素抵抗；高血压患者是因为体内一直存在低代谢的倾向（如胰岛素抵抗），机体为了维护其基本的代谢水准才有了血压的升高。 高血压病人的低代谢倾向 上文已提到，胰岛素本质是提高细胞的代谢水平，假如高血压的原始病因是以胰岛素抵抗状态为主的情况，那么自然存在低代谢倾向。高血压患者冬季等寒冷天气血压会升高，至夏季等温暖天气血压则会平稳，可以推测在寒冷条件下，机体更需要提高代谢，故血压更容易升高；患者多在下午3~6时血压升高，也可能是因为此时人体代谢偏低，为维护基本代谢水平只得升高血压（为何在人体代谢水平更低的深夜不会出现这种情况呢？因为此时机体也处于休眠状态，对代谢水平要亦不高）；患者在少量活动锻炼后血压常趋于平稳，久卧则血压偏高，可推测是适量活动后交感神经兴奋，机体代谢相对处于比较高的状态。高血压患者中有一大类是具有“盐敏感”的情况，这类人钠泵活性偏低、肾素活性低下，并且具有一定的储钠倾向。除此之外，这类人还往往有代谢综合征，体态多肥胖。“盐敏感”类患者更“不耐受”钠，吃少许盐类便会升高血压，而此类患者往往有“嗜盐”的习惯，即使强行控制盐的摄入量，但内心往往是渴望的（这或许意味着机体需要提高体内钠浓度以达到某种目的）。结合上文可以推断，或许是处于低代谢状态的机体通过促进人体摄入钠，从而提高血钠浓度以刺激致密斑，激活低下的肾素一血管紧张素—醛固酮系统，最终升高血压，提高机体代谢水平。 从中医角度看，高血压病患者多属于本虚标实，肝肾不足为本，肝阳上亢为标，治疗主以补肝肾阴精。当患者出现以阳亢为主的症状时，说明机体尚好，对机体低代谢倾向敏感，积极对抗。患者嗜盐，咸味归肾，也提示肾脏的问题。从经方方证的角度，患者有少腹虚软、腰膝酸软、夜尿、耳鸣等症状也符合地黄类方的肾气丸证。 综上所述，高血压患者存在着低代谢倾向（或许是以胰岛素抵抗为主），而此点便是患者血压升高的原因。 高血压的治疗 西医对于不明原因的原发性高血压只得通过各种手段去强行降低血压，尤其是运用普奈洛尔类抑制交感神经、抑制机体代谢的药物，完全违背了机体的抵抗疾病的方式。最开始机体正气尚充，即使患者已经服用了降压药，随着时间的推移，血压仍然会逐渐升高。此时如果继续加大药量，又给机体一次打击，长此以往，疾病便更难真正治愈，最终成为终生服药。如上述所言，对于治疗高血压病，理应从扭转低代谢倾向入手，肾气丸便是极佳的选项。除此之外，西医认为交感神经的过度激活是高压发生和维持的关键因素，抑制交感神经的过度激活被认为是治疗难治性高血压及其相关并发症的一个重要靶点。而机体交感神经的兴奋与肾脏关联极大，与其余器官不同，肾脏只受交感神经的支配，从理论上看，去除肾交感神经可降低肾脏局部和全身的交感神经活性。由此看来，中医以肾气丸治疗、从肾论治，两者之间或有一定联系。从中医角度看，长期服用降压药的人不能看作是“正常人人有高血压病”，而应该看作“服用降压药的人有高血压症状”。如果不停用降压药，那么中医针对的便是“服用降压药的人”的“高血压状态”。因此，即使辨证处方准确无误，也只能使“服用降压药的人”回到正常状态，血压保持平稳，并不能使患者停服降压药，此时一但停药，血压仍会升高。对于此类患者，有两种方案。一、直接停用降压药物，使“服用降压药物的人体”变为“正常人体”，再通过辨证处方，使其恢复正常。但此方法风险过高，服用降压药的时间越长，机体“升高血压的欲望”便越高，一但停药便会迅速爆发。如果此时辨证失误或药力不足，便会造成难以挽回的后果，但相比于后一种方案，完全治愈所需的时间应较短；二、通过中医治疗后，如果血压稳定便开始减少降压药的服用。即使此时血压升高，也不要加大降压药的剂量，而是辨证施治，再使其血压平稳。如此反复，最终停止降压药物的使用。上述所言治疗方式，不仅是高血压的治疗，糖尿病等其余须要终生服药的疾病均适宜。 高血压与糖尿病的联系 （1）高血压向糖尿病的发展 首先，存在胰岛素抵抗的高血压患者在初始阶段便已存在血糖升高的可能。其次，上文已提及，由于高血压患者存在低代谢倾向，所以往往通过兴奋机体交感系统来升高血压、提高代谢状态。然而，交感神经的过亢又会抑制胰岛素的分泌，随着机体低代谢倾向的加重，交感便更加亢奋，最终出现糖尿病。高血压患者出现糖尿病往往意味着病情严重，因为这也意味着机体低代谢倾向极为严重。笔者猜测，机体或许是因为仅凭升高血压已无法与日趋严重的低代谢倾向平衡，不得已使机体进入了高代谢状态的糖尿病。此时可以认为机体进入了阴阳两虚的肾气丸证，高代谢倾向与低代谢倾向共存。 （2）糖尿病向高血压的发展 对于长期的糖尿病患者的机体来说，胰岛素抵抗使得交感神经亢奋，激活了交感系统，血压亦会提高。正如上文所言，在经历几次酮症后，机体此时能量物质均低下而有了低代谢情况，进入了肾气丸的阴证。与高血压向糖尿病的发展相同，此时的机体亦为高代谢倾向与低代谢倾向共存。 综上，高血压的根本原因是机体出现了以“胰岛素抵抗”为主的低代谢倾向，肾气丸类方为治本之剂；糖尿病的根本原因是机体出现了高代谢倾向，直接给予白虎加人参汤以降低代谢为治本之法。而随着疾病的逐渐发展，两者都会存在胰岛素抵亢，也都会进入阴阳两虚的肾气丸状态，肾气丸类方或许可以直接针对胰岛素抵亢的情况。
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发表于 2023-6-23 22:12:11
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发表于 2023-6-26 17:30:28
