请各位老师处方：大柴胡体质

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男，46岁。强直性脊柱炎20年，脊柱变形，腰骶僵硬，无痛感。脾气急，易怒，敏感。冬日，夏日稍热就流汗近20年了，特别是头汗多，天气热的时候，汗如雨下，喜凉爽。食欲好。喜咸。喜饮热浓绿茶。不喜酸，水果。冬日怕冷，夏怕热。早上偶有口苦，肚子大以脐上为主。大便正常，小便有时有泡末。性欲低。慢性咽炎。脉右关浮长，左关脉大，双尺脉不沉。裂纹舌（纵，深），齿痕，苔算正常。
柴葛根80柴胡苗60黄芩30桂枝30赤芍30 生甘草20生石膏80知母30 茵陈40 栀子20  生大黄30 猪苓30 泽泻20 茯苓20桃仁20 丹皮20 生姜50 大枣15  三付九天
三副药连续9天吃完。服药期间每日大便7、8次或更多，基本呈水样。第一副药服完感觉恶心、口里冒酸水、心慌、头晕。5分钟开始呕吐。呕吐完上述症状消失。第二副开始生姜加量。服第二副药之后同样感觉心慌，出虚汗，四肢无力。大概2个小时后上述症状缓解。第三副药之后没有上述感觉。只是每天大便7、8次或更多，大便呈水样。前4、5副药大便中有大量粘液。后几副药服完大便依旧希、粘液减少。服药期间。感觉口苦、第二天疲惫（也许是晚上大便次数多，造成的影响睡眠。）、腿无力。

file://localhost/Users/msang/Desktop/吃药后2.JPG               file://localhost/Users/msang/Desktop/吃药前1-2.JPG

cofieco

瓜蒌桂枝汤合小柴胡汤、五苓散、当归芍药散、桂枝茯苓丸加葛根。

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老师能不能给讲一下用方思路？

闲云

本患者本是柴胡加龙骨牡蛎汤证，但被你误（本是营卫失和虚证为主，你错认实证为主）寒下，大伤中阳，阳不固阴不内守，吐利大做。现在应用理中汤建中气，止吐利，胃气盛再用柴胡桂枝汤调和营卫及少阳。

医道天下

同意楼上的部分说法，应鼓动胃气在清热利水不可在大幅度通大小便以免耗伤津液更何况患者津液已伤。桂枝15克  葛根30克 木瓜15克  茯苓15克  柴胡 15克 芍药60克  炙甘草10克  知母10克  炒栀子10克  生姜 10克  大枣10克  麦冬10克  西洋参15克

中醫粗工

非真大黃實證，用量過大時，常易導致上吐下瀉。

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请教今再来老师：“川字裂纹。舌质偏淡、胖嫩，边有齿痕。血虚失养，脾虚湿侵。”处方：葛根汤+黄连汤。
该病人的确是因为长期出汗，伤及津液。川字裂纹提示心伤，病人喜浓茶也提示（心喜苦）舌质偏淡、胖嫩，边有齿痕，提示脾虚湿侵（喜热饮，大黄量大引起恶心，加大生姜量恶心减轻）。老师考虑葛根汤对该病人是对其太阳病（脊柱炎），黄连汤清上清胸膈之熱；下散胃中之寒，不知后学是否理解对？但有一点病人早上易口苦，应该提示少阳胆有问题，病人又是柴胡体，是否要加柴胡类，另外，津液伤重，是否要有麦冬，  西洋参？

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请教大千世界老师：老师分析很对，对舌像也是非常了解。老师说脉象热像，用点白虎加参或竹叶石膏汤，该病人以前用过，没效果。老师说先恢复胃气，病人食欲一直很好。我想会不会有湿热成分？另外病人热，感觉很燥（我想是因为伤肾的原因，这是不能一下就调好的）。如此大汗是急需治疗，请老师处方。

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请教医道天下老师：谢谢老师的处方。桂枝15克  葛根30克 木瓜15克  茯苓15克  柴胡 15克 芍药60克  炙甘草10克  知母10克  炒栀子10克  生姜 10克  大枣10克  麦冬10克  西洋参15克。再请教老师，能否解一下方，特别是芍药60，谢谢。

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以前吃竹叶石膏汤，也吃过白虎汤。非常谢谢老师的指点，我想每个老师的分析都有道理，只是立脚点不太同。我想让病人试试老师们的处方，看看病人的反应。

生姜干姜

服药两小时上述症状消失？什么症状消失？根据楼主描述大多症状都有时候性，楼主如何得知症状消失？难道只有咽炎症状消失？舌有齿痕有太阴因素为何不察？尺脉不沉楼主考虑过肾阴不足吗？口早上偶尔苦，就认定是少阳吗？冬天怕冷是否与出汗有关？易怒不是均为有肝火呀？肾阴虚也可以！还有楼主打算解决病人什么问题！如此大剂量用药莫非症状很严重？患者体质是超级李逵体质？大便正常！石膏用到80克，大黃用到30克道理何在？口只是偶尔苦，黄芩用到30克什么依据？楼主为何不把自己的思路写出来让咱分析分析？这样有利于讨论吧！

生姜干姜

伤寒方用药很猛服9天太长！

闲云

生姜干姜:服药两小时上述症状消失？什么症状消失？根据楼主描述大多症状都有时候性，楼主如何得知症状消失？难道只有咽炎症状消失？舌有齿痕有太阴因素为何不察？尺脉不沉楼主考虑过肾阴不足吗？ .. (2014-01-18 13:02) 

老师的医理真犀利，问得好极了。

四月茵陈

楼主这里说的症状消失是指服他所处方药后出现的不良反应的症状诸如恶心呕吐心慌等。非原有疾病症状消失。关于此病治疗余认为应分时段，分层次根据体质和症状分别处方治疗，不应拘泥于西医病名以一方而贯穿到底。

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很高兴大家这样讨论。病人的药方来自一个名医。我之所以来这里讨论，主要是该病人看过很多名医，可一直效果不好（脊柱炎因没有症状，所以不是病人急欲治疗的，主要是汗多，怕热（燥热，很难受），因为稍热就大量出汗，以头部为主。病人脊柱越来越弯曲。腰部僵硬。从病人的舌，脉，总体感觉是热在上，寒在下。气不能很好肃降（有一症状，病人每每想放屁，要加以用力，早上易干咳嗽，）看许多名医的药方，有竹叶白虎汤，有左归丸等加减等等。上述的药方，吃完后病人的反应很大，我认为是该病人有脾虚引起。口苦我认为是心的问题，可名医说是少阳。另外，病人的确是有肝的问题（眼花，干涩）脉看起来象实证，但病人的确不是实证。病人吃药后说的症状消失是指服处方药后出现的不良反应的症状诸如恶心呕吐心慌等。非原有疾病症状消失。有一个要给各位老师汇报的是，昨天病人开始服“今再来”老师的方：葛根汤＋黄连汤，（加了10g麦门冬）服一副后，病人说无不良反应，第一次感到药吃完后舒服，只是口干，想喝很多水。让病人继续服，我会给大家及时汇报。大家有问题和建议请提。

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闲云:老师的医理真犀利，问得好极了。 (2014-01-18 17:13) 

完全同意老师：舌有齿痕－太阴因素，尺脉不沉－肾阴不足。只是有一点，从舌齿痕，是不是也有气虚的一面，还要肺的因素？

生姜干姜

发错地方自我修改

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今再来:告诉病人喝完汤药后，要覆被出点小汗。 (2014-01-19 12:20) 

病人第2副药后，感觉睡眠比以前深。但出现一个问题，解尿是感到不利，有涩感。不知老师如何看？我想会不会是麻黄的缘故？

生姜干姜

桂枝和甘草引起的！

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生姜干姜:桂枝和甘草引起的！ (2014-01-20 11:22) 

请教这需要调整量，还是换药？

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万事看效果:请教这需要调整量，还是换药？ (2014-01-20 11:50) 

是否加石膏和栀子，泽泻？

生姜干姜

今兄开方自有他的道理！这个您还是请教今兄吧！此外您加麦冬干嘛？

生姜干姜

请问！加石膏，梔子什么思路？

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葛根20麻黄12桂枝10白芍10生姜10炙甘草3干姜10黄连6人参10半夏10大枣10麦冬10（加麦冬主要有参麦饮的意思）。

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生姜干姜:请问！加石膏，梔子什么思路？ (2014-01-20 13:10) 

食欲好，怕热，大汗，脉大，考虑阳明气分有热。尽管该病人是内虚，津液伤重也会有怕热。栀子是考虑热在胸上，心有郁热（口苦）。不知是否对？该病人我因为每次分析都不是很自信，毕竟他看了很多名医，所以在此讨论，是想了解为什么众多的医家对该病人的治疗一直无效。老师们也请能一起看看，每个老师都讲一下自己的思路，帮助我们开阔思路，再根据病人的疗效来确定我们的判断，这样大家真正得到收获，也真正帮了病人。

生姜干姜

您也承认患者有太阴因素在，再用上石膏，梔子只怕又要泄泻了，泄多了不是好事！好在有干姜在，但也不保险！口苦是黄芩证不是栀子证，梔子证也可出现口苦，但梔子可入血分。现在病人睡深了没必要再加梔子了！

生姜干姜

由于没办法当面看！只是估计！按理说主贴中如此大剂量用少阳阳明药如果，果真是只是少阳阳明病早就好了，而且病轻药重！我摘录《脾胃论》的一段您看有没这可能：如发热，恶热，烦躁，大渴不止，肌热不欲近衣，其脉洪大，按之无力者，或兼目痛，鼻干者，非白虎汤证也。此血虚发躁，当以黄芪一两，当归身二钱，哎咀，水煎服！临床上当归补血汤证完全可以具体主贴所述这样！

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生姜干姜:您也承认患者有太阴因素在，再用上石膏，梔子只怕又要泄泻了，泄多了不是好事！好在有干姜在，但也不保险！口苦是黄芩证不是栀子证，梔子证也可出现口苦，但梔子可入血分。现在病人睡深 .. (2014-01-21 09:06) 

后学非常谢谢老师的指教，口苦我也曾认为是少阳，但不知为什么用小柴胡治疗后，还是有口苦？心有热，也会有口苦，该病人是否也可能是心的因素？另，老师对药方有无建议？我也在等“今再来”老师对处方剂量的建议。

生姜干姜

火郁则苦！不是口苦尽是少阳，心热，要知道什么原因引起的火郁！我外婆以前口苦如黄连，服用黄芪生脉饮后就口不苦了！可见气虚体内动力不足火气內郁可作苦，血虚，气滞均可至火郁而作苦！如小柴胡汤口苦是由于气滞造成火降不下去，所以柴胡行气配黃芩，呕者气向上所用加半夏，生姜下气，气行则火行！那为什么黄芩汤不用柴胡配黄芩？要懂我的意思就明白了！如血虚口苦可当归配黄芩，气虚口苦可黄芪配黄芩！等等要从內经理论去理解，不要一见口苦就套少阳！如您真心要学中医且慢往药方，方面考虑先把病理弄懂！看您描述的症状不痛不痒的，您打算作那方面治疗还是作身体调理！如果是治疗现在病人最急迫的是那个症状！调理处方和治病处方，方向性不一样！您治疗是什么目的，以那方面为主，这是医生首先要想的问题！

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后学想法和老师是一样的。我认为处方如果基于正确判断的病理，那么病情就会得到好转，难就难在正确判断。该病人20年的脊柱炎，一直在治疗，却没有很好的控制（脊柱越来越弯曲，僵硬），目前大汗，后学认为是需急于治疗的。津液大量丧失，症状看着实，其实是虚。然因为涉及多个系统太阴，太阳，阳明，少阳，少阴，后学的确是在试着治疗，好在病人看过很多名医，均无效。愿意让我试试。所以，我也不敢怠慢。只是苦于学艺不精，有些判断不是很自信，开处方时也只2剂，让病人吃吃看，特在此请教学习。老师们能在此指点，真的是非常感恩。

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今再来:剂量适中。
病人解表以后睡眠质量得到提高。
目前症状是小便不利，至于其他的信息太少。
之前小便带泡沫就是热。
....... (2014-01-21 14:52) 

病人在麻桂量减一半后，排尿变正常，但还是有泡。在服完4服药后（一开始的两付，减量后的2付）病人睡眠较以前好，早上口腔较以前清爽。但出现一个问题，口渴，喝水多。诊舌体淡暗，胎有些燥老，齿印同前，舌裂纹同前。脉有时出现结代（也许以前有，只是诊脉当时没出现，而这次刚好诊到）。为了观察，停药两天，胎变正常，但舌体仍暗淡，齿印同前，舌裂纹同前。左寸较前细，左右关脉饱满。胎的变化和桂枝有关，病人体内有瘀滞，不知老师怎么看？

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服完2服药后的最大改变就是尿里的泡少了,早晨嘴不干,早上口腔较以前清爽，白天也不太干.睡眠较以前好.让病人继续服.

drongh

这么大的药量很容易出事阿.

每天7-8次,会死人的.