小青龙汤证的寒热兼证

李国栋

        小青龙汤证兼内热的表现是脉浮、烦躁。如《金匮要略》曰：“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之。”小青龙汤证兼内热脉浮、烦躁者,张仲景的治法是加石膏清热。有如大青龙汤证外寒内热脉浮烦躁者用石膏清热一样。兼内热的表现是脉浮、烦躁，那么兼内寒的表现就应与之相反，应是脉沉、安静。兼内寒者应加附子温里。有如麻黄附子细辛汤证、附子汤证、四逆汤证等脉沉内寒用附子温里一样。这个判断是经过临床验证得出来的。
        医案举例：女童8岁半，几天前咳嗽，发低热，服小青龙汤一剂热退，仍偶咳。几天后复发热，咳嗽加重，自服小青龙汤一剂，热不退、咳不减；服柴胡口服液亦无效。
        刻诊：满面潮红，无汗，不恶寒，无烦躁，精神如常，咽不疼，不欲饮水，腹软不胀，舌淡红苔白，脉数而沉、尺脉沉弱。测腋下体温39℃。
        处方：小青龙汤加附子
        麻黄10g  桂枝10g  白芍10g  细辛3g  干姜6g  五味子6g  苏子10g  炙甘草10g  附子6g
        3剂水煎服，日一剂。每剂药用水500毫升，煮取100毫升，分3次温服。
        服药一剂，热除，咳嗽明显减轻。
        诊断思路：满面潮红，是翕翕发热。翕翕发热是阳气怫郁在表。阳气怫郁在表应当脉浮，脉反沉是里阳不足。无烦躁是邪热未入里。不欲饮水是脾胃阳气不足。咳逆是胸肺有水气。脉数是阴气虚。胸肺有水气需要外宣发散水气，且又满面潮红，这是阳气怫郁在表不得外越。阳气怫郁者法当发汗，但是脉沉，不欲饮水是阴寒的表现，需要温里助阳。故以小青龙汤宣肺发汗化饮，加附子温里助阳。
        由此总结：小青龙加石膏汤证是表有邪气合并心下有饮又兼有内热，故表现为脉浮、烦躁。如果脉沉无烦躁又不欲饮水者，则是表有邪气合并心下有饮又兼有内寒。所以，翕翕发热、咳逆、无烦躁、不恶寒、不欲饮水、脉数而沉者，是表有邪气、心下有饮并兼有内寒，可与小青龙加附子汤。这里有一个难点是“不恶寒”。不恶寒怎么确定兼有内寒阳虚，需要用附子温里助阳呢？这是根据其脉沉、无烦躁确定的。虽然里阴、里阳证都会出现烦躁，但是其人安静无烦躁者，必没有内热。脉沉、人静者，就是里阳不足。不温里助阳，则其人体能不够，必不能有效祛邪。

医海

请问 李老师 麻黄 用 生的 还是炙麻黄？还有如果患者有表证 明显 恶寒。麻黄 用量 一般怎么样才比较好？

一个宅人

很喜欢李老师这篇理论结合实战的文章！受益不浅。
但感觉烦躁一症在此也不好作为鉴别症状哦。如：
61.  下之后复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴无表证，脉沉微身无大热者，干姜附子汤主之。
内寒阳虚也有烦躁的表现啊。“脉沉微身无大热、烦躁” 也有用附子的机会。

xiaoping564

好案，有学习到了！谢谢李老师！

李国栋

　　回1楼：
　　麻黄生用。小青龙汤证是因为胸肺膈有饮，所以主要表现为咳逆微喘。胸肺有饮法当宣肺解表。恶寒或不恶寒都可以用小青龙汤祛邪止咳，我在临床上用麻黄都是按原方比例。
　　小青龙汤加附子治疗发热咳嗽，我在前几天用了三例患儿，年龄分别为2岁，3岁半，8岁半（其中1名2岁的患儿恶寒），麻黄用量都是按原方比例，都是1剂药热退咳减。
　　
　　回2楼：
　　内热、内寒都会有烦躁。但是内热烦躁者其脉多为浮实，内寒烦躁者其脉多为沉虚。
　　我在最初几年应用经方的实践中，根据方证相应而取效的时候，就觉得经方很神奇，会增强学习《伤寒论》的兴趣，相信中医药学是一门系统的医疗学科，这时候主要是注重经方原方的应用。在基本掌握了系列经方的应用后，就觉得经方取效是自然而然的事，这时候开始注意经方的加减，通过对经方的加减来适应病情，这样取效者，会增强学习《伤寒论》的自信，会坚信中医药学是一门系统的医疗科学。
　　
　　回3楼：
        感谢关注！

清扬居世

干货，感谢分享！

Zero

看到翕翕发热、无汗，立刻想到28条了。。。李老师能否从病机上讲解下此案例和桂枝去桂加茯苓白术汤条的区别呢。。。

脉数是阴气虚，无汗一症是否也可以理解为阴气虚呢。

李国栋

无汗一般是阳气虚，多为阴证，如理中汤证，四逆汤证。阴证汗出是阴盛格阳的危证，阴盛是阴邪盛，不是阴气盛。阴盛格阳的状态，实际上是阴阳气俱虚的状态，如四逆汤证大汗出又下利厥逆而恶寒，通脉四逆汤证下利清谷、汗出而厥等都是寒邪过盛损伤正气而导致的阴阳气俱虚的状态。
麻黄汤证无汗是营卫俱实，这是阴阳气俱实的状态，这种状态一旦汗出就会热解。
阴气虚阳气强者也应有汗，如桂枝汤证。桂枝汤证翕翕发热、汗自出，是营阴弱卫阳强，营阴不能收敛卫阳，故汗自出。
翕翕发热一般是卫阳强，也有胃热上冲翕翕发热的，胃热上冲翕翕发热者应有腹满。
翕翕发热应有汗出。翕翕发热而无汗者，是里阳不足。第28条翕翕发热，无汗，是心下有饮，属于脾阳不足，其证翕翕发热为营阴弱，故不能去芍药。心下有饮脾阳不足者不能攻表，攻表必厥。这是虚者当补，不可妄攻的基本原则。如第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”此条脉浮为表热，脉迟为里寒，此脉浮表热是真表热而不是假表热，假表热者应为脉沉微。真表热为什么不攻表呢？就是因为里寒下利清谷，应当先温里救虚。桂枝人参汤证表里并治，是因为其证只是下利，还没有虚到下利清谷的程度，所以可以表里并治。
第28条是里部有一些虚寒，但是没有虚寒到下利和心下痞硬的程度，所以不用干姜人参温补，只需去桂加茯苓白术利小便通阳气就可以了，小便利则阴阳自和。

撒玛利亚

受益良多！谢谢李老师的分享！

察哈尔

谢谢李老师，非常好的思路。

李国栋

感谢各位老师、各位网友关注！

回今再来：
本案是属于厥阴病。但是厥阴病不同于痉病。厥阴病是表阴病。痉病是表里并病。
痉病不难治。痉病脉细难治。
痉病脉沉，是因为津液虚。痉病肢体抽搐是因为燥热胜。刚痉的主脉是沉紧如弦或伏紧如弦。柔痉的主脉是沉迟。刚痉脉弦紧是阴气实。柔痉脉迟是阴气少。痉病脉细是阴气亏。对比之下，就知道痉病脉细难治了。

wqpzm

翕翕发热一般是卫阳强，也有胃热上冲翕翕发热的，胃热上冲翕翕发热者应有腹满。
翕翕发热应有汗出。翕翕发热而无汗者，是里阳不足。第28条翕翕发热，无汗，是心下有饮，属于脾阳不足，其证翕翕发热为营阴弱，故不能去芍药。心下有饮脾阳不足者不能攻表，攻表必厥。这是虚者当补，不可妄攻的基本原则。如第225条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”此条脉浮为表热，脉迟为里寒，此脉浮表热是真表热而不是假表热，假表热者应为脉沉微。真表热为什么不攻表呢？就是因为里寒下利清谷，应当先温里救虚。桂枝人参汤证表里并治，是因为其证只是下利，还没有虚到下利清谷的程度，所以可以表里并治。

李国栋

今再来:李老师，
开始用小青龙退热有效，之后再发热咳嗽，“反发热脉沉者”，可以认为是太阳合少阴，麻黄细辛附子汤证。
因此，本案用麻附辛汤+桂、干姜、甘草，思路也对
另外，若脉沉而细，不 .. (2013-12-28 20:09) 

你说的对。加附子就是合证了。加石膏也是合证。
不过经曰“不可发汗”，也不是不可以用麻黄，而是不可以用发汗之法。
如第27条曰：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也。不可发汗，宜桂枝二越婢一汤。”桂枝二越婢一汤方中麻黄桂枝都有，但是方中有石膏，而且服药后也不啜热粥覆被令汗出，所以这不是发汗法。
原则上其人阴阳俱虚时，不可以用麻黄、桂枝等解表药。但是根据病情急缓、病位深浅情况，特殊情况下也可以扶正解表。如第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。此条漏汗不止是阳虚，小便难是阴虚，虽然是阴阳俱虚，但是有四肢微急的急症，且病位较浅，病情较轻，所以可以加附子扶正祛邪以救急。其服法也是“将息如前法”，也就是如桂枝汤法啜热稀粥覆被令微汗出法。
对脉细沉数，病为在里者，是不可发汗。发汗是用于外证。但是对于脉细沉数的痉病怎么办？阴阳俱虚又外症肢体拘急，难治。

李国栋

今再来:关于脉沉而细不可用麻黄，因脉细主血虚。
金匮还有一条可参考。
痰饮篇：
水去呕止，其人形肿者，加杏仁主之。其证应纳麻黄，以其人遂痹，故不纳之。若逆而纳之者，必厥。所以然者，以其 .. (2013-12-29 19:50) 

水去呕止，其人形肿者，应当是心下之水去了一些，故呕止。但是其人形肿者，还是有水气。形肿者应当是心下之水溢于肌肤，故其人形肿。肌肤有水，应纳麻黄，以其人遂痹故不纳之。遂痹，是纳入麻黄服之遂痹。痹是肢体疼痛或麻木，在此应指麻木。肢体麻木是其人血虚。血虚者不可发其阳，“若逆而纳之者必厥”。
如果是脉沉细者，是其脉象已经反应出阴阳两虚了，就不能发散其水了。不仅不能用麻黄，而且也不能用桂枝。比如“少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”此条是脉沉，还不是脉沉细，为什么不用桂枝发邪止痛呢？因为有手足寒，手足寒是血少厥寒，故只能用茯苓白术利水，附子温阳，人参芍药补血。这就是附子汤主之的方义。
再如第29条：“伤寒脉浮、……脚挛急，反与桂枝，……得之便厥”，此条是脉浮而并不是脉沉，但是因为脚挛急是营血亏虚，所以反与桂枝，得之便厥。那么脉沉细者，显然不宜与桂枝。
根据这个道理，也可以知道，“湿家，身烦疼，可与麻黄加术汤”，麻黄加术汤证的脉象一定是浮紧，而绝不能是沉细。

春天2011

脉沉细不可发汗，学了一招，感谢

alonlzl

李国栋:无汗一般是阳气虚，多为阴证，如理中汤证，四逆汤证。阴证汗出是阴盛格阳的危证，阴盛是阴邪盛，不是阴气盛。阴盛格阳的状态，实际上是阴阳气俱虚的状态，如四逆汤证大汗出又下利厥逆而 .. (2013-12-27 21:36) 

如此好贴当顶

niyunjiu

好贴当顶

niyunjiu

李国栋:无汗一般是阳气虚，多为阴证，如理中汤证，四逆汤证。阴证汗出是阴盛格阳的危证，阴盛是阴邪盛，不是阴气盛。阴盛格阳的状态，实际上是阴阳气俱虚的状态，如四逆汤证大汗出又下利厥逆而 .. (2013-12-27 21:36) 

心下有饮，不可攻表，那小青龙怎么反而攻表呢

yanyuankun

李国栋:　　回1楼：
　　麻黄生用。小青龙汤证是因为胸肺膈有饮，所以主要表现为咳逆微喘。胸肺有饮法当宣肺解表。恶寒或不恶寒都可以用小青龙汤祛邪止咳，我在临床上用麻黄都是按原方比例。
　 .. (2013-12-27 13:26) 

老师用小青龙汤加附子时是否都以苏子代半夏？

李国栋

回复20楼：
小青龙汤法不是攻表。如桂枝二越婢一汤法也不是攻表，故原文曰：“不可发汗”。攻表法为覆被令汗出，如伤寒中风发热恶寒者，服汤法皆为覆被令微汗出。

回复21楼：
亲友我都用半夏，非亲友我都用陈皮代半夏。

乐在医中

李老师的讲解，我受益良多，谢谢！

xiaochenyiren

打败慢性支气管炎的，不是别人，就是小青龙汤！
来源： 康美药业  12-07 14:26



简介
裘沛然

生于1913年,上海中医药大学教授、中医学家。擅长中医内科疑难病证的治疗,以及经络、艾灸、针灸、养生、方剂、药物等研究。

在中医理论中,肺在五脏六腑中的地位极高, 《黄帝内经:》中说:“肺者,相傅之官,治节出焉。”也就是说,肺相当于一个王朝的宰相,一人之下,万人之上。 《黄帝内经》又说“肺朝百脉”,就是说全身各部的血脉都直接或间接地会聚于肺,然后敷布全身。因此,由肺部病变形成的慢性支气管炎必然影响到其他脏腑。



慢性支气管炎的主要症状为:咳、痰、喘,如果不加以调理治疗,很有可能会演变成“肺心病”,这时就会伴有浮肿、心悸等症状。裘教授认为,其病机的中心环节是“痰”和“气”。痰滞气道则咳、则喘,痰饮泛滥则肿、则悸。肺主气,肺气壅满、上逆,也可致咳、致喘,肺气虚弱亦能出现虚喘,气虚津化为痰,则痰益甚,两者可互为因果。
凭借多年积累的临床经验,再加上对中医文献典籍的研究,裘老提出了用小青龙汤治疗慢性支气管炎的主张。其方如下:

组成

麻黄12~15克,桂枝10~20克,细辛6~12克,干姜9~15克,龙胆草9~15克,黄芩12~30克,甘草9~15克,五味子9~12克,桃、杏仁各12克,制半夏15克,紫菀15克,前胡12克,枳壳15克。

用法

每日水煎1剂。

功效

温肺化饮,清化痰浊。

主治

各种慢性支气管炎及哮喘。

对于这个方子,裘老是这样解释的:方中麻黄、桂枝可以疏解表邪;细辛既可以表散风寒,又能够内化寒饮,还有止嗽之功;干姜为温化寒饮之良药;龙胆草、黄芩苦寒,降肺气,清痰热,其与细辛、干姜相伍,寒温并用,相辅相成,对慢性支气管炎极为有效;甘草是一味极好的止咳药,即使胸满痰涌之症,但用无妨;枳壳(枳实)利气宽胸;余药为化痰止咳之品。

裘老还指出,这则小青龙汤加减方将清肺与温化合用,辛散与酸收并投,化痰与顺气兼顾,和慢性支气管炎的病机颇为契合,所以才会收到良好的疗效。在应用时,如气喘较剧,可加葶苈子、马兜铃、苏子;痰多可加竹沥、南星;肢体浮肿可加猪苓、茯苓、车前子;气虚可加参、芪;肾虚加补骨脂、巴戟天等。

小贴士

小青龙汤是中医药学中的一个名方,最早出自医圣张仲景的《伤寒论》,具有解表散寒、温肺化饮的功效。此方适用于外感风寒,内停水饮证。症见恶寒发热,无汗咳嗽,痰多色白清稀,甚则喘息不得卧或肢面浮肿,口不渴,苔薄白而润,脉浮紧。原方组成为:麻黄9克,桂枝9克,干姜9克,细辛3克。五味子6克,白芍9克,半夏12克,甘草6克等。