太阳病方十二 小青龙汤

衡阳唐亚军

                  撇开杂乱无章的条文影响，将 113方，用填空的方式，准确地填入“六经”当中，从而倒推出“六经病”，继而还原《伤寒论》本来的面貌，清楚了解仲景编著的真实意图。
                  这是有必要，也是有意义的探索。
                 本文在  “给《伤寒论》113方做选择填空”   贴子里持续有贴，欢迎大家讨论。

太阳病方十二  
            
                   伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。40
                   伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服（小青龙）汤已渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之.41
                   汤证：小青龙汤（40、41）
                   处方：麻黄   桂枝    芍药     炙甘草
                            干姜   细辛    五味子     半夏
         
                   方论：
                   此证未有“服桂枝汤，或下之”的情况。但存在“伤寒表不解，心下有水气”。所以这条说的是太阳表邪不去兼内饮的证治。
                  表邪仍困于表，不是桂枝去桂加茯苓白术汤“心下满微痛”，而是明显感觉到水气的存在。
                  与表证夹水的其他证比较，小青龙汤的水，患者自己能说在“心下”了。
                  中医常说小青龙汤证的咳喘系寒饮“射肺”所致。其实寒邪不仅仅对肺有影响，也可入阳明胃成为“射胃”，出现胃肠“或利，或噎，或小便不利”。
                  肺和胃在正常生理状态下，体液分泌是维持在一定的量的。一旦受刺激，壁细胞分泌大量的液体。
                 在肺里积聚多，大家很容易理解是痰。
                 对于胃来说，容易引起胃酸分泌过多。这也是不正常的体液。因寒而凝聚成痰。酸是阳性物质，所以胃中有积液，往往都是有阳性热的特征。液体的比热容大，与热结合后，不易散热，患者就会感到胃部不适，出现胃部灼烧感、吞酸、反胃、吐酸水等现象。同时，胃功能变差，容易出现消化方面的问题。
                 总之，小青龙汤不只是在体表积水这么简单了。这个水，已比葛根汤、麻黄连翘赤小豆汤、桂枝去桂加茯苓白术汤的那个水要粘绸了，经有化成痰饮了。
                 这个痰是寒饮，白色居多，自觉痰凉如粉，痰色似蛋清样半透明，而且连续不断。相比而言，燥痰或热痰胶粘难吐，不难鉴别。痰在肺里多了，如果不及时排出或消除，患者会因为水气在肺影响氧气的交换，而出现短气、憋闷、甚至是窒息。
                后面有一些或证，原因是痰饮造成。这些人体不正常的水湿痰，是人体变质的液体，因为其具有流动性，捉摸不定，可以流动作祟，令到证候变化多端，怪状叠出。这也是这个方用半夏的原因。
               表有寒邪，内里有水饮寒痰。所以在治疗上，仍要用发汗消饮，表里两治之法。
              小青龙汤的作用，主要是“解表散寒，温化水饮”。
               用麻黄、桂枝汤合用宣散表之寒邪。用细辛、干姜温里。用半夏化寒饮寒痰。这是“有是证用是药”。
                用炙甘草甘温守中扶正。用五味子、芍药酸敛护阴。
               所以，小青龙汤对于胃和肺的寒饮咳喘有很好的效果。同时，本方有温散寒饮而不伤正气的特点。
               从张仲景治疗寒饮的规律来看，常常将“干姜、细辛、五味子”三药合用，散中有收，正邪兼顾。为的是利水的同时不伤阴液。
             《金匮要略》中的苓甘五味姜辛汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤、苓甘五味加姜辛半杏大黄汤，都用了干姜、细辛、五味子来配伍。
              现代医学研究，因细辛为马兜铃科，含乌头碱，会对肝肾造成有伤害。作为煎剂来说，细辛的煎煮应和附子一样，尽量煮久一些。一般四十五分钟以上，其毒性成分能大大下降。不放心的，可以用口先尝尝，不麻口，就说明毒性下降了。
              现在药店的从保守和安全角度，叫做“细辛不过钱”，细辛只允许你每剂最多不超过3克的量。这种情况下，个人认为，可以按细辛的“祛风散寒、通窍止痛、温肺化饮”功效，用性温同样能化痰的白芷、白前、白芥子、款冬花、紫菀、徐长卿来选择代替。也可用生姜配合干姜来温中散寒。
             五味子是种子类药物，要打碎入煎，便于药物。
             现代医学认为，五味子的木脂素即能扩张血管，又能镇静催眠，还能抵制胃溃疡，保肝护肝，降转氨酶。这是新的认识。
             从临床医案上了解，五味子主要适用虚寒不固之证。因为性温酸收，其酸性是耗阴生津，不能滋阴，所以实热或虚阴化热的，不太适合使用。
             如果有咳嗽，加杏仁、厚朴止咳平喘也是可以的。
             如果有里水积多，加白术，茯苓利水也是可以的。
           
              第 41条，是补述小青龙汤证的主证及药后寒去欲解的机转。
             小青龙证，因寒饮在内可以造成停水，可以出现“渴”或“不渴”。这个停水，总要设法排出来。
              现在服用小青龙汤后出现口渴，想喝水。说明这是服药后寒饮已去，胃慢慢恢复正常，所以“此寒去欲解也”。
             这个时候人虽然渴，但不能大量喝，只能是“少少与饮”即可。胃功能才刚刚恢复，喝得太多不行，否则又会伤了胃气。