桂枝芍药知母汤+石膏治疗寒热错杂型痛风急性发作

可口可乐

2022-11-20初诊

X-男-49岁，主诉：左膝疼痛1个月，左肘、右膝疼痛3天来诊。一个月前，无原因出现左膝疼痛、发热胀痛，活动受限，当天疼痛迅速加重，稍微有一点发热，在外院打吊针、吃药后疼痛有所缓解，但仍疼痛、肿胀、活动受限不能消退，且近几天有加重趋势，三天前又出现左肘、右膝疼痛、肿胀、发热、活动受限，口服药、外敷膏药，都不好转，晚上不能入睡，焦虑痛苦，故来我院。患者平时怕冷、怕风，吹到关节就感觉酸软无力。无口干口苦、饮食大小便睡眠无明显异常。有痛风10年病史，年年多次发作，最早双足大踇趾肿痛，后来踝关节、膝关节、腕关节都发作过，尿酸最高值550。有糖尿病病史多年，一直口服降糖药好，血糖控制在空腹血糖7.3左右。刻诊：168cm/88kg，浮肿貌，肤黄，全身见多处皮肤色素沉着，双下肢色素暗、沉着密度高，上半身肥胖明显，下半身较瘦弱，左肘轻度肿痛、发热、肤色微红，活动受限，双膝肿胀、疼痛、微热，肤色无明显发红，活动受限，浮髌试验左膝明显，腹部膨隆，腹肌稍紧，无压痛。舌淡红胖，苔白腻，脉沉。左膝X片提示：退行性膝关节病，拟髌上囊积液。（患者自认为就是痛风，左肘、右膝不同意拍片，抽血拒绝检查）

中医诊断：痹症，寒热错杂证

西医诊断：慢性痛风性关节炎急性发作；Ⅱ型糖尿病

处理：中西医结合治疗。

①双膝关节穿刺抽液：左膝抽出40ml淡黄色液体（最后混一点血液），右膝抽出25ml淡黄色液体。

②依托考昔片 60mg     口服  QD   7天

③秋水仙碱片 0.5mg     口服  BID  7天

④温性经筋通贴外敷（本院自制膏药）

⑤桂枝芍药知母汤+石膏+龙骨牡蛎

桂枝15g  白芍15g   知母15g  干姜10g（替代生姜） 甘草6g  麻黄10g

防风15g  白术15g  淡附片10g先煎  大枣15g  生石膏30g  龙骨15g 牡蛎15g

×6剂

用法：煎服  每日一剂，水煎400ml  分早晚两次，饭后温服。

2022-12-4电话复诊

患者很高兴，述：在医院抽完关节液后双膝就轻松了很多，不胀了，也不怎么痛了，当天吃了西药、中药，又敷了膏药，晚上就能睡觉了，大约3天左右，左肘、双膝都不痛了，怎么活动都可以，走路也轻松了，目前饮食大小便失眠都正常，要求等疫情稳定了去医院调理身体。

按：

该医案为什么用桂枝芍药知母汤？

“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”（八）

桂枝芍药知母汤方：桂枝四两  芍药三两  甘草二两  麻黄二两  生姜五两

白术五两  知母四两  防风四两  附子二枚

上九味，以水七升，煮取二升 ，温服七合，日三服。

若按黄煌教授一两折合5克计算，该方换算如下：

桂枝20g  芍药15g  甘草6g  麻黄10g  生姜25g  白术25g  知母20g  

防风20g  附子15g（按药典规定不超过15g）

李克光主编的《金匮要略讲义》释义条文：魁羸，形容关节肿大，尤氏、沈氏、《金鉴》本俱作“尪羸”，是指身体瘦弱。脚肿如脱，形容两脚肿胀，且又麻木不仁，似乎要和身体脱离一样；温温，作“蕴蕴”，谓心中郁郁不舒。本条文论述的是风湿历节的证治，风寒湿邪流注于筋脉关节，致气血流行不畅，故肢节肿大；痛痹日久不解，损伤正气，而邪气壅盛，故身体逐渐消瘦虚羸，风邪上犯，则头昏目眩；湿阻中焦，则温温欲吐，短气呕噁；湿无出路，流注下肢，则脚肿如脱。病因为风寒湿之邪外袭，渐次化热伤阴，故拟桂枝芍药知母汤祛风除湿，温经散寒，滋阴清热。

《编注》：此久痹而出方也。肢节疼痛，邪气痹于骨节表里之间，而脾主肌肉，胃为表里，胃受痹邪，脾气亦不充于肌肉，故身体尪羸；风湿下流，脚肿如脱，上行则头眩短气；扰胃则温温欲吐，乃脾胃肝肾俱虚，足三阴表里皆痹，难拘一经主治，故用桂枝、芍药、甘、术调和营卫，麻黄防风生姜开泄行痹而驱风外出；知母保肺清金以使治节。经谓风寒湿三气合而为痹，以附子行阳燥湿除寒为佐也。

本医案患者患痛风、糖尿病多年，平时怕冷恶寒、怕风，风吹到关节就感觉酸软无力，无口干口苦，提示痹症日久，脾肾阳虚；本次左膝痹痛月余迁延不愈，并左肘、右膝疼痛三天，查左肘、双膝均肿痛、轻微发热、发红，舌淡红胖，苔白腻，当为风湿痹阻关节、郁久化热。综合辨证为寒热错杂之证，刚好符合桂枝芍药知母汤方证。考虑患肢局部热证明显，芍药、知母清热利水能力可能不足，故加生石膏30g，合方中麻黄、白术，成越婢加术汤之意，以增强清热利湿除痹之力；加龙骨牡蛎，平肝潜阳，安神助眠。

体会：桂枝芍药知母汤的方证体质应该是阳虚寒湿体质，就是患者一定是个寒底，怕冷、怕风、口淡、舌淡苔白、苔腻，脉沉、细弱等为辨证要点，临床常见于甲减、桥本氏病、肾上腺皮子功能低下者伴有的关节疼痛，或痹症日久邪实正虚的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等。该方若做拓展，治疗范围会扩大很多，如肢体关节没有湿郁化热，仍为风寒湿壅盛，关节痛甚，可加川乌、草乌；若湿郁化热明显，局部红肿热痛，可加石膏，方中就包含了越婢加术汤，强化清热利湿功能。方中若加茯苓，就包含了治疗阳虚湿盛的基础方真武汤（白术、附子、芍药、生姜、茯苓），真武汤专门治疗阳虚水泛，水湿下注而肢肿，水气上冲则头晕目眩、呕噁、短气，身体筋肉瞤动等；还包含了苓桂术甘汤，具有温阳化饮，健脾利湿之功效，治疗中阳不足之痰饮，胸胁支满，目眩心悸，短气而咳等等，那就可以治疗寒湿体质的头痛、眩晕、呕噁、肢体肿胀、疼痛等等。因为该方中有麻黄，麻黄可以使人虚、使人心悸，大家对慢性痹症瘦弱之人使用麻黄有所顾忌，然方中麻黄的剂量仅为桂枝的1/2，而桂枝甘草汤主治“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者。”可以防治麻黄过汗所致的让人烦乱、心悸等不良反应，故勿担心瘦弱之人使用麻黄，也可以减半使用，采用桂枝10~15g，麻黄5~6g，或再小剂量开始使用，然后慢慢增量；也可以去掉方中的麻黄，本人临床体现效果也可以。桂枝芍药知母汤也可以合用独活寄生汤治疗痹症日久，肝肾亏虚，气血不足，关节疼痛较甚者。该方不仅适用于瘦人，胖人也可以，伴①面色黄暗、或浮肿、脚浮肿；②骨节剧烈疼痛、关节肿大；③怕冷、汗多或或汗少等。

为什么选择桂枝芍药知母汤治疗寒热错杂的痛风关节炎呢？这里介绍一下李萍^［1］对“桂枝芍药知母汤为主方治疗痛风的Meta分析”过程和结果，可能会对理解该方治疗痛风有所帮助。方法：用计算机检索CNKI，万方数据库、VIP数据库、PubMed数据库，收集单用桂枝芍药知母汤为主方治疗痛风（观察组）对比单用西药（对照组，药物主要为秋水仙碱、塞来昔布、依托考昔等）治疗痛风临床疗效（总有效率、显效率、尿酸（UA），血沉（ESR），C-反应蛋白（CRP）和安全性的临床随机对照试验(RCT)结果。用改良Jadad量表评价纳入研究的方法学质量，并提取有效数据，采用RevMan5.3软件进行Meta分析。结果共纳入９项RCTs，合计777例患者。Meta分析结果显示：桂枝芍药知母汤为主方治疗痛风在总有效率、显效率及降低UA水平方面，疗效较西药有一定优势，差异有统计学意义（P＜0.05）；但在降低ESR和CRP方面，桂枝芍药知母汤为主方较西药无明显优势，差异无统计学意义（P＞0.05)；桂枝芍药知母汤为主方治疗痛风的不良反应发生率较西药低，差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论为：桂枝芍药知母汤为主方治疗痛风性关节炎较西药有一定优势，且不良反应发生率较低，适合临床推广应用。单用西医治疗痛风多应用非甾体抗炎药、糖皮质激素、秋水仙碱、生物制剂等，然而其副作用较多^［2］。

参考文献

［1］李鑫海，李萍，曹义等.桂枝芍药知母汤为主方治疗痛风的Meta分析［J］．中国中医骨伤科杂志，2019,27（2）:24-28.

［2］武荣，李平．枝芍药知母汤加减配合针灸治疗急性痛风性关节炎的临床效果分析［J］．中 国医药指南，2016,17(4):192-193.