从一例急性胰腺炎看伤寒温病合流

冯雷

患者老年男性，腹胀恶心4天。胰淀粉酶400多，确诊为“急性胰腺炎”收入院。按照常规，就是禁饮食、抑酸护胃、营养支持、抗炎治疗。这是大柴胡汤证：“呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤下之则愈。”但是因其年老，没有及时攻下。入院第三天，患者持续腹胀，复查腹部透视，见多个气液平面，肠梗阻了，变成大承气汤证了：“腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。”自昨夜开始，肠梗阻病人体温升高。今天最高38.3℃。精神头还好。因为他昨天下去做透视了，不能排除外感所致。我开始想，分辨是外感还是阳明实证，就看有汗无汗呗。早晨看病人，皮肤干燥，脉不浮，腹胀如故，不恶寒。我又考虑到，单纯以有汗无汗来分辨表里，还是不够全面的。
《瘟疫论》“内壅不汗”一节说到时医有犯类似的错误：“医见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此大谬也。尝见以大剂麻黄连进，一毫无汗，转见烦躁者”。我以为此处的表证其实不是表证，虽然患者发热、无汗。吴又可分析道：“盖发汗之理，自内由中以达表。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能气液蒸蒸以达表？譬如缚足之鸟，乃欲飞升，其可得乎？”说得很明白。他还提到了厥逆。这里的发热、无汗，实是热厥之轻者，再下去可以见到患者手指发凉，乃热毒郁结所致，发汗自然不愈。其实《伤寒论》早认识到这一点了：“伤寒一二日，至四五日而厥者，必发热，前热者，后必厥，厥深者，热亦深，厥微者，热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”热厥误发汗，有口伤烂赤之害。正确的治法应该是攻下。英雄所见略同，吴又可说：“凡见表里分传之证，务宜承气先通其里，里气一通，不待发散，多有自能汗解。”又说此证与战汗同义。可见，战汗、热厥，轻重之分也。仲景偿言大承气汤证见手足汗出，亦非定法，应当活看。若必待手足汗出而用之，则至死不可期也，见舌苔黄黑干裂即可下之。
吴又可虽然破伤寒桎梏而另立门户，创戾气致病、邪伏膜原、表里九传之说来指导瘟疫的诊治，言伤寒之论不可用于治温病。其实检瘟疫论全书所言，多可从伤寒论里找到呼应。时医多败，实由读死书、读书死而然。吴又可真是善用伤寒论之人。

体育人

还是要及时当下，我们科收治急性胰腺炎的除了西医的那套路，大柴胡汤是必上的。

zhzfeng

只要是急性胰腺炎，就下不厌早，只要肠道功能恢复，病就好治了。重症胰腺炎，可以用大陷胸汤。

小朝子

学伤寒，只学不用，何必学！

骏马2008

我大舅因胆石症并发急性胰腺炎，温州第一医院开了一个多月的药服用无效。淀粉酶130多，每天腹部巨痛，有时每天要好几次。温一医建议马上手术。我带他去找经方临床家娄绍昆就诊。他开了大柴胡汤加龙骨牡蛎14贴。复诊后又开了小柴胡汤12贴。服完了淀粉酶检查40就正常了

wqpzm

下之宜早

无量山人

现在，急腹症大都指望西医，中药用起来往往犹豫不决。

无量山人

必须当机立断，大柴胡汤。可是有时候病人不一定配合，往往贻误战机。