观其脉证小议

王晓军

   观其脉证之“观”从狭义理解即是望的意思，亦即动态观察之义，然而仲景在此所谓的“观”据其下文中的“脉证”来看，显然非止于“观察”和“望”这么单一，而应该理解为广义的包括切脉等按诊在内望切结合的的诊断方法。而我们医者通过动态的观察患者脉证之间的动态发展（机转）及其变化，来即时把握患病机体于就诊刻下的病理生理态势，通过客观的、实证的、立体的、综合的分析、归纳、对比、鉴别，从而方可做出较为正确的诊断及选方用药指征。
    例如在287条：“少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也，虽烦下利，必自愈。”“少阴病脉紧”，提示是少阴病受寒，“至七八日自下利”，是受寒后导致了胃肠功能的下降而腹泻，“脉暴微”，很明显是由于腹泻后脉由之前受寒后导致的“紧”突然转化成了“微”脉，这明显是由于腹泻造成体液丢失后引起脉管充盈度下降以及正气推运无力使然，“暴”是个形容词，是说由之前的紧脉突然转变为目前的“微”脉，这个微脉之“微”，当与之前的脉“紧”对看，可以理解为不再紧了的意思，而不是“亡阳脉微”的“微”，何以见得呢？因为后文仲景接着说：“手足反温”，这里提出手足反温的目的，就是为了让我们后学来鉴别此“暴微”是突然由于腹泻而致之微，而不是病情淹缠日久以致阳气匮乏乃至衰竭的“亡阳”的脉“微”，因为亡阳之脉微之同时当见肢厥，而今虽脉微而“手足反温”，故可知并非亡阳之证；况且已如前述，此“微”乃与“紧”比较而言，那么这个自利我们完全可以理解为患病机体的一种自我保护性反应，即是机体为了驱除内侵之寒以达外出目的而自行腹泻，所以，“自利”在此也有意义，亦即患病机体自己自动出现的下利，而不是因医、药而导致之下利之意也，仲景为了进一步的说明这一点，接下来又写到：“虽烦下利，必自愈。”虽“烦”的“烦”，我们可以理解为正是机体的阳气来复以拒邪使出的一种身体机能的积极体现，与后世“战汗”的机理完全相同，皆见于机体抗力下降或偏弱的病理生理态势之下仍然奋与邪争的状态，尽管如此，也是人体正气欲自己调节恢复的一个征兆，说明了此时的病理生理态势是由阴转阳，由消极抵抗而转为积极对抗的佳兆，故仲景殿之曰：“必自愈。”
    又如92条：“病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。”发热头痛见于太阳病，太阳病脉应当为“浮”而不当见“沉”，但现在发热头痛的同时又兼脉沉，有违常规，是为不当见而见，故曰“反”，这是说明虽为太阳表证而兼有少阴阳馁，故而仲景提出处方示例为“宜四逆汤”而不选用发表散寒的常规方药诸如麻黄、葛根之类。而为何301条、302条的麻辛附子汤证和麻草附子汤证又采用了麻黄、附子同用而温经发表同施呢？我们从其原文“始得之”、“二三日无里证”来反推可以得出以下两点：92条所述必非病变之初期，一也；而且同时还应兼见有其他里证如下利清谷等二也。仲景不言者，乃省文略写笔法也，盖正欲后学读书于无字之处耳。另外，我们还可以从91条找到答案：“伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”
    再如122条：“病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也，数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。”如果我们医者单纯依靠脉数而定为“热”，而滥用苦寒凉遏焉能中病？而仲景在此要言不烦的示诫我们后学，要我们通过询问患者之前的治疗经过，进行脉、证合参，反复分析，综合判断，终于去伪存真，剔除其表现于外的假象，抽丝剥茧一般的使病情显露出其本来的庐山真面目，如此教授我们不但要知辨其常，又要辨其变---反常，我想，这才确实的体现了仲景“观其脉证”的真正含义吧。
王晓军  写于2012年10月，修正于2013年6月

六成

好文章，中医大局观。

马强

军哥又一篇好文章，学习了

七彩阳光

良师益友

qgwby

楼主头脑清爽、眼光明亮！
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ZYLHQ

好文章，[s:242] [s:242] [s:242] [s:242]