诊记随笔9~~~16

中医田应旭

                                     诊记随笔·九
毛某                      女                   50
2012.11.21颈项转侧不利，左侧头痛，头昏，两肩胛区疼痛不适，右手麻，大便干结难解，一日两次，食纳尚可。高血压、颈椎病病史。
舌质淡红，苔薄白，脉沉滑。
柴胡10      黄芩10      法夏10      葛根30
桂枝10      白芍10      威灵仙25    络石藤15
海风藤15    鸡血藤30    钩藤15      天麻15
当归10      川芎10                                  5剂
2012.12.3诸症皆减，舌脉同前。
续上方，加刘寄奴15，徐长卿15       5剂
2012.12.11无特殊不适，续12.3方，五剂，巩固疗效。

                                       诊记随笔·十
刘某                       男                       66
      2012.12.25三天来左乳根红肿硬结，渐如鸡蛋大小，触之无疼痛，无发热畏冷，二便如常。
      舌尖红，苔中根黄厚。脉稍数。
      余初见此症，颇为新奇，男子亦有乳腺炎乎？姑从乳痈入手，以痰热结聚于肝胃，发为此病。用仙方活命饮原方，增连翘、地丁以清热解毒散结，全瓜蒌清热涤痰，柴胡引药力入肝经，蒲公英为治乳痈之专药。
       金银花10       连翘10          防风10      白芷10
       陈皮10          皂角刺10      制乳没各10  浙贝15
       天花粉15       赤芍10         生甘草10     全瓜蒌20
       蒲公英20       地丁15         柴胡6                                   3剂
       病人认为西医输液消炎较快，欲服中药同时加以输液，余曰：“但服吾药，效更捷。”服三剂后，其病若失。此方以“仙方”名之者，能无仙方之实乎


                                              诊记随笔·十一
                                        谈颈椎病的治疗
回乡临诊近三月，颈椎病十有二三，其治法除针灸、推拿、火罐外，内服中药亦能取得较好的疗效，吾设之方用之多例，皆有良效，其治病之理，阐述如下。
颈椎病的常见症状有颈项强直，难以转侧，头晕目眩，或偏头痛，甚者伴恶心欲吐，手麻等。吾常以桂枝加葛根汤合小柴胡汤化裁治之。

桂枝加葛根汤：即桂枝汤（桂枝2两、白芍2两、甘草2两、生姜3两、大枣12枚）加葛根4两。《伤寒论》曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”此太阳经气不舒，津液不能敷布，经脉失于濡养所致。故用桂枝汤祛风散寒，增葛根解肌发表、生津舒筋。颈椎病有颈项强直之证，虽无外感之风寒，宁无日侵月累之风寒乎？且此方为足太阳膀胱经而设，于部位而言，正当其处，故取葛根、桂枝、白芍三味，散寒舒筋的同时，作引经之药亦可。方中葛根独用4两，故葛根需重用也。

小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣。《伤寒论》曰：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”


以经络而言，足少阳胆经“起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈行手少阳之前，至肩上却交出手少阳之后，入缺盆”，此循行部位与颈椎病疼痛部位相符，且肝胆相表里，故可用小柴胡汤治之。

以症状而言，颈椎病之头晕目眩、恶心欲吐符合小柴胡汤“但见一症便是，不必悉俱”之旨，故亦能治之。是方取柴胡、黄芩、半夏三味，去参、草、枣、姜之壅滞，为流通经络之向导。

威灵仙、络石藤、海风藤、鸡血藤、钩藤，此为一仙四藤汤。颈椎由肌肉、韧带、椎间盘、脊椎、神经、血管构成，病理情况下摄片多有颈椎关节紊乱、骨刺、增生、椎间盘突出等，压迫神经、血管而致诸症，而医者亦先入为主，认为此属中医之骨，当从肾论治，此乃浅显之见也。试问颈椎病有骨骼之病变者，其韧带宁无病变乎？其初也，必先韧带松紧适宜，而后颈椎之受力系统不稳定，渐而影响骨骼。


故欲治其本者，当先治其韧带，而韧带属于“筋”的范畴，故当从肝论治，此亦与上文所论之小柴胡汤相暗合。再论韧带之松紧适宜，其濡养失当，渐至老化，故治当疏其气血，令其条达。韧带供其养分者皆细小血管，属于中医络脉之范畴，而诸藤皆入络，故选用四藤以引药入络。且四藤仍有异处，络石藤、海风藤祛风除湿，鸡血藤养血活血，钩藤平肝舒筋，增以威灵仙性威力猛，通行十二经络，当归、川芎补血行血，共奏祛风除湿、舒筋活络之效。


经上所论，其基本方如下：
柴胡10g      黄芩10g        法夏10g       葛根30g
桂枝10g      白芍10g        威灵仙30g     络石藤15g
海风藤15g    鸡血藤30g      钩藤15g       当归10g
川芎10g

头昏头晕者，加天麻15g；身体瘦弱者，加党参15g；疼痛甚者，加刘寄奴20g、徐长卿20g；刺痛者，加土鳖虫10g；恶心者，加生姜三片，竹茹10g；手麻者，加蜈蚣2条。若舌质红，苔黄腻者，此方不宜。

此方治疗颈椎病有捷效，通常5付症状减轻，10付症状大消，至多15付即可痊愈。此方为吾多年心悟而成，所以示人者，愤于中医为慢郎中之言，且中医日渐式衰也

                                           诊记随笔·十二
       很长时间没有写了，一方面是重复的病例多，反复的写觉得没啥意思，一方面总是因各种各样的事耽搁了。一回想起当初的计划，是每个星期写两篇的，现在觉得无限的惭愧。所以还是收起那颗懒散的心，别为自己找推脱的理由，重新开始了。

段某              女               51岁
2013.1.18哮喘20余年，冬春两季发作频繁，常以西医治疗。近六日哮喘又发，经输液治疗，无效可言。现症见：每日早晚咳喘1小时左右，咳白色泡沫痰，量少，呼吸不顺畅，畏冷，不易出汗。有痔疮病史。
舌质淡红，苔白厚。脉沉有力，左关稍旺。
麻黄10      杏仁10     炙草10     细辛6
党参10      茯苓30     白术10     法夏10
陈皮10      苏子10     白芥子10   莱菔子15
地龙10      葶苈子10   大枣10     浙贝15
桔梗10                                     5付
初治此证，颇为疑虑。以虚实而论，患哮喘20余年，且年过不惑，虽证见咳喘气紧、呼吸不顺、不易出汗，能不虑其正虚而放手以发散乎？以寒热而论，虽患者畏寒怕冷、咯痰清稀，而脉象沉而有力，能不虑其外寒内热以尽情温化乎？故立平和之方，以观其变，不得孟浪误事也。
2013.1.23患者诉服前四剂毫无寸效，服第五剂时咳喘稍有减轻，现以咳为主，舌脉同前。
上方整体偏温而收小效，其外寒内饮之证当确矣。
麻黄10        桂枝10       法夏10      细辛6
干姜6         白芍10       炙草10      五味子10
地龙10        葶苈子15     大枣10      紫苑10
冬花10        百部10       前胡10      浙贝15
红花10                                          5付
此方乃小青龙汤原方加味而成。若以使用经方而论，当以不加减为贵，而初次用此方治此证，若不收到良好效果，吾恐病人不再复诊，故加治咳之套剂，也是对自己的一点不自信。加红花者，以年深日久，必有瘀也。
2013.1.28早晚咳嗽次数大减，苔渐褪。
效不更方，续上方，改细辛10。                     5付
2013.2.23因过年服药中断，述服上方后，症状大减，仅偶尔咳嗽一两声。续上方5剂，以资巩固。

                                   诊记随笔·十三
徐某                  男                60
2012.12.27小便带血1天，肾区胀痛，大便干结，2日一行，口中有异味。肾结石病史，多次激光碎石。
舌淡红，苔中根略厚，左脉缓，右脉稍弦。
苍术10       黄柏10      薏米30      川牛膝30
金钱草30     海金沙15    郁金10      鸡内金15
六一散20     萹蓄10      瞿麦10      小蓟15
王不留行20   冬葵子15    虎杖30                  5剂
此方立意并无特色，乃治疗结石之套剂。川牛膝用至30克，清利之外，以其年岁日久，兼以补肾也。
2013.1.2尿无血色，小便色黄，大便通畅。
超声：左肾结石、右肾结石、左侧输尿管上段结石并扩张、左肾少量积液
苍术10       黄柏10      薏米30      川牛膝30
金钱草50     海金沙15    郁金10      鸡内金15
六一散30     萹蓄10      瞿麦10      小蓟15
王不留行20   冬葵子15     当归10      川芎10      5剂
病久必瘀，增以当归、川芎活血之剂。药方才配，转念即悔，肾中无火，怎能炼液成石？所用活血之剂，当兼清热滋阴之效。下次处方必当更正为是。
2013.1.11尿色清，肾区无胀痛，大便正常。
舌质淡，苔薄白，脉沉弦。
金钱草30     海金沙15    郁金10      鸡内金15
川牛膝30     六一散20    萹蓄10      瞿麦10     
王不留行20   冬葵子15    生地20      赤芍10
丹皮10       丹参20                                5付
2013.1.21无明显不适，续上方改金钱草50.               5剂

                                         诊记随笔·十四
李某                     男                53
2013.1.7右髋关节疼痛，跛行，右腿屈伸不利，有牵掣感，活动受限，不能负重，唇暗。舌淡红，苔稍白略厚，脉沉缓。
摄片：髋关节先天性狭窄
患者经多方治疗，乏效可言，已对医者失去信心，自己翻看医书，觉虎潜丸一方颇对其证，因无虎骨以配方，特从县菜市场买狗骨一支以代。然而狗骨炮制麻烦，故怂恿其服药。云若五剂药无效，再制虎潜丸亦不迟。
观其牵掣之感，若无湿滞，即是血瘀，而其苔白唇暗，即是明证。故用四妙散除下焦湿热，桃红四物汤活血化瘀，合如当归四逆汤者，以其脉沉缓也。
苍术10      黄柏10     薏米30     川牛膝30
当归10      生地10     赤白芍各10  川芎10
桃仁10      红花10     木瓜10     炙草10
细辛6       蜈蚣2条    桂枝10    黄芪30          5剂
2013.1.12症状稍减，仍感牵掣。
续上方，改白芍30，细辛10        5剂
2013.1.17负重能稍增加，小便稍黄，大便溏，舌脉同前。
续上方，5剂
2013.1.22症状续减，苔褪，脉渐有力。改用独活寄生汤为治。
独活15     寄生15     秦艽10      防风10
细辛10     川芎10     生地10      白芍10
当归10     桂枝10     茯苓15      杜仲15
川牛膝15   党参10     黄芪30      蜈蚣2条
2013.1.27症状大减，髋关节不疼，无牵掣感，步行少有跛态，舌有齿痕，苔中根白稍厚，脉有力
续上方，5剂。
2013.2.1症如上，大便日3次，后2次稀溏，
续上方，改茯苓30.  5剂

                                        诊记随笔·十五
徐某                    男              30
2013.12.12结直肠炎4个月。现大便后带血，大便不尽感，血色鲜红，肛门灼热感，里急后重，食辛辣食物后更甚，无腹痛，无赤白粘冻。患者喜食辛辣、饮白酒。
舌质红，苔中根黄厚，脉弱，左关沉取有力。
白头翁10      黄连10      黄柏10      秦皮10
马齿苋20      木香10      槟榔10      白芍30
当归20        生甘草10    薤白10      莱菔子15
银花20        生首乌30                           5服
2012.12.21诸症皆消，苔褪，夜间口干，续上方5剂。
《石室秘录·卷一·礼集·正医法》：“血痢不同，有腹痛、不痛之分。痛者，乃火热也。用归尾一两，黄连三钱，枳壳二钱，白芍一两，广木香二钱，甘草一钱，萝卜子二钱，水煎服。不痛者，乃寒也。白芍三钱，当归三钱，萝卜子一钱，枳壳一钱，槟榔一钱，甘草一钱，水煎服。”观所立二方，当归、白芍二药用量独重，其治病之理，云：“血痢者，乃肝经来克脾土也。虽因脾土之湿，又加暑热暗侵，瓜果内伤所致。然终因肝木太旺无制，凌脾土而然也。故方用白芍、当归滋肝而平木，肝木得养，不来下克脾土，则土亦得养，而血痢自痊矣。”
虽引用之文，不可轻率读过，深思自有妙处，临床则有佳效。

                                               诊记随笔·十六
杨某                  男                65
2013.1.26头部及四肢湿疹3年。患者背水泥为业，自述病情休息则轻，工作则重，盖此病因水泥而发也。现症见：头部、四肢湿疹满布，滋水淋漓，部分皮肤因结痂而皮色已变，瘙痒，挠之流黄水，手背微肿，小便黄，食纳尚可。
舌质暗红，苔黄厚，脉洪滑。
荆芥10       防风10       银花10      连翘10
生地10       赤芍10       丹皮10      丹参20
苦参10       土茯苓30     白鲜皮10    地肤子10
僵蚕10       蝉蜕10       徐长卿15               5剂
2013.1.31症状大减，病人判若两人，滋水处已结痂，前结痂处皮肤已生新，不痒，手背肿消。效不更方，续上方5剂。
2013.2.4症状续减，新结痂处裂口出血。此苦寒燥湿之药过多也。
续上方去白鲜皮，加黄精20.                         5剂
2013.2.14停药5天后微痒，挠之有少量黄水，舌脉同前。
续1.26方，加黄精20.
患者后未来复诊，其脉已近平和，而舌苔仍黄厚，若饮食失禁，或重操旧职，其病之发，所在必然也。

林三

九，葛根汤加大黄朮附泽泻，先生喜欢开大处方

bright_way

这种医案，参考性不是特别强，最好能有，具体点的思路和细节。不能每次都摆点病名和脉象，让人看了过后都忘记了。

中医田应旭

bright_way:这种医案，参考性不是特别强，最好能有，具体点的思路和细节。不能每次都摆点病名和脉象，让人看了过后都忘记了。 (2013-06-18 16:25) 

我不是为您一个人发医案的，而且这些医案的思维也不是方证相对，浅显易懂，莫过于黄煌老师，但不能要求每个人都是黄师，觉得参考性不强，风格不喜欢，可以看看黄师经方医案，收获也会特别大。

bright_way

Scorpio:我不是为您一个人发医案的，而且这些医案的思维也不是方证相对，浅显易懂，莫过于黄煌老师，但不能要求每个人都是黄师，觉得参考性不强，风格不喜欢，可以看看黄师经方医案，收获也会特 .. (2013-06-18 22:12) 

医案写的感觉像是抄书一样。没体现出中医的灵魂，可能只是文采有问题，医术可能还行。

zhjq

临床上有时随意性很大，不见得每每辩的像书一样，尤其人多，真时有效挺棒