诊记随笔24~~29

中医田应旭

                                 诊记随笔·二十四
宁某                 男                     43
2013.3.13左手大鱼际肌按之有针刺感，余无异常，小便黄。
舌质淡，苔白厚。脉缓。舌下络脉迂曲。
问诊完毕，竟然不知如何下手，只好故作镇静，慢慢思考。用八纲辨证来说，阴阳、表里、寒热、虚实，一样都辨不好。从经络辨证的角度来看，仅有手太阴肺经循序其处，如从肺治，当如何处方？从三焦来辨证，手掌属那一焦？从卫气营血辨证来看，没下手处，六经辨证就更不用说了。突然回想起症状呈针刺感，当有血瘀，而苔白厚，当有痰湿，也不管什么辨证了，初步拟定为痰瘀阻于大鱼际肌。此论一出，必定会见笑于大方之家，什么乱七八糟的！然病人等着处方，姑且照这个思路试试看。
桑枝30       法夏10      陈皮10      茯苓30
枳实20       竹茹10      当归10      川芎10
赤芍10       桃仁10      红花10      黄芪30
土鳖虫10     木瓜15                           5剂
2013.3.25病人复诊，我没报多大的希望有多少疗效，问道：“有点好转没？”病人说针刺感减轻一半了。这太出乎意料了！
续上方，5剂。
2013.4.2症状基本消失，续上方，5剂。
后来陪其妻来诊，云已痊愈。
回想起一部武打片的台词：
甲：“你这是什么招？”
乙：“乱七八糟！”
甲“乱七八招是什么招？”
乙：“打赢你就是好招。”
                                            诊记随笔·二十五
王某                女              77
2013.4.9右手臂疼痛，抬举困难，右环跳穴处有约大拇指大小硬块隆起，坐即疼痛，腰疼，夜间为甚，纳差，畏冷，乏力，头昏。
舌质淡，苔薄白。脉弦细。
独活20      寄生20      秦艽10      防风10
细辛6       当归10      川芎10      鸡血藤30
桂枝10      茯苓20      川牛膝15    杜仲15
黄芪30      白芍10                           5剂
此为典型的独活寄生汤证，去寒凉之生地，加鸡血藤养血通络。何以补气用黄芪？因其气虚，遵原方应用人参，即用廉价之党参，量少亦无从起效，量大而经济条件有限，故用更为廉价之黄芪。此病虫类药当是应用之列，然不用者，怜其贫也。
2013.4.13诸症皆减轻，续上方，5剂。
2013.4.20硬块消至一半，余症皆除。续上方，5剂。
2013.5.4硬块消失大半，腰仍空疼。
续上方，加续断20，土鳖虫10    5剂
2013.5.10回访，全愈。


                                      诊记随笔·二十六
徐某                  男                 63
    2013.4.13左下肢肿胀疼痛1月，乏力，行走困难，小便时黄。
舌质淡，苔白略厚。脉缓。舌下络脉粗大。
4.5检查：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成
         左下肢深静脉血栓形成、右下肢深静脉功能不全
苍术10       黄柏10      薏苡仁30      川牛膝30
黄芪30       当归10      川芎10        桃仁10
红花10       地龙10      路路通30      木瓜15
车前子15     水蛭10                         5剂
此案体现的是“血水同治”，活血化瘀的同时，佐以利水。
2013.4.24服完第一剂后疼痛消失，停药后疼痛恢复如初。舌脉同前。
病人来诊时，第一句话就是“医生，一点效果都没有列”，我仔细一询问，原来是停药了疼痛如初，但也不能全盘否定疗效啊。回想起在医院实习时，科室收了类似的一位病人，下肢深静脉血栓，疼痛剧烈，给予活血化瘀输液治疗，症状缓解较慢，后转入外科治疗，使用更强的化瘀药物，结果第二天病人就死了（可能是栓子到了肺、脑或者心脏）。有了实习的那次经历，第一次处方时我也考虑良久。深静脉血栓肯定是比较大的栓子，输液溶栓把大栓子化成小栓子，如果随血液循环到肺、脑、心脏就会出问题。药物随液体输入体内，能冲刷血管，无形当中加速了小栓子的运行。故我用中药时，用了大量的利尿的药物，缩小脉道，使栓子不上行。从这个角度来讲，会觉得古人的“血水同治”无限高明！
病人才懒得听这些乱七八糟的理论，直接跟病人说，你的药吃少了，续上方，5剂。
2013.5.1疼痛消失，白天稍肿，丸药调理。
苍术100       黄柏100      薏苡仁200      川牛膝200
黄芪300       当归100      川芎100        桃仁100
红花100       地龙100      路路通300      木瓜150
车前子150     水蛭100

                                        诊记随笔·二十七
付某                     女               37
2013.4.2白、绿带下，量多，乏力，失眠，月经量少，便秘，面色苍白，经期胸部胀痛。
舌质淡，苔中根稍厚。脉弱。
此证总体来说属于气血亏虚，故用归脾汤合完带汤、四乌贼骨一藘茹丸。
《傅青主女科·卷上·带下方》载有完带汤：白术一两、山药一两、人参二钱、白芍五钱、车前子三钱、苍术三钱、甘草一钱、陈皮五分、黑芥穗五分、柴胡六分。以前使用此方按常规剂量，都是10克，效验不大，后读书至此，方知此方需重用白术、山药。方之剂量，不可轻视。
黄芪30       苍白术各15    党参10       当归20
茯苓15       远志10        枣仁30       山药30
乌贼骨20     茜草10        陈皮10       车前草15
生首乌20
2013.4.7乏力、失眠减，大便正常，续上方，5剂。
2013.4.10诸症皆减，苔稍厚，续上方，改茯苓30，5剂。
2013.4.17带下著减，大便溏，月经量少，经期胸部胀痛，苔淡黄厚，脉较前有力。
黄芪30       苍白术各15    党参10       当归15
茯苓30       远志10        枣仁30       山药30
乌贼骨20     茜草10        陈皮10       车前草15
全瓜蒌15     白芍10        青皮10             5付
2013.4.22无特殊不适，续上方，5剂。
2013.4.27基本全愈，为巩固疗效，续上方，5剂。

诊记随笔·二十八
陈某                     女                 24
2013.4.16红斑狼疮一年。现每天服激素（药名不详）2颗、甲氨蝶呤1颗，病情控制尚可。昨日外出帮家人劳作，晒太阳2小时左右，夜间即潮热，乍热乍冷，流鼻血，血色鲜红，自觉肌肤灼热，口中哈气于手心亦觉甚热，大便稍结。
舌质淡红，苔中根白厚。脉滑数。
患者两年前闭经10个月，经吾治愈。其家人见病势迅猛，直接带至我处，问：“治过这样的病没？有没有把握？”我说没治过，你如果相信我，我就给治疗。其家人见我回复不肯定，想去武汉找专家治疗，我表示同意，并告诉乘车路线及介绍专家。无奈患者嫌路途遥远，让我略为一试。我满以为患者会去武汉，现在让我接手，颇感责任重大。盖此证来势迅猛，若失治误治，后果难担。
红斑狼疮一病，从中医辨证角度来讲，都有热郁于血分。其舌苔白厚，亦当有湿裹。外热引内热蒸湿外越，遏于阳明则肌热便干，窜入血分则鼻内出血。热当透，湿当渗，血当凉，三法并用。
青蒿15       黄芩10        枳实10       竹茹10
陈皮10       法夏10        茯苓20       六一散20
生石膏30     知母15        生地10       丹参20
女贞子10     旱莲草30                             5剂
患者服用一剂即热退身凉，问余药还服否？吾诊其脉仍数，嘱其坚持服完，后未在发热。
此方用蒿芩清胆汤原方，因无碧玉散，全用六一散以代。合白虎汤直清阳明之热，生地、丹参凉血散血，二至丸滋阴凉血。或问：“患者以热为主诉，何以方中利湿之药味远多于清热之药？”答曰：“此中大有深意，当从《温热论》中悟出。”
《温热论》云：“或透风于热外，后渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”

                                         诊记随笔·二十九
徐某                  男                 63
2013.6.1三天前感冒，经输液治疗后，发热咳嗽好转。现两手十指交替性痉挛，难以屈伸，小便频急，色黄。
舌质淡红，苔淡黄厚。脉濡。
    地龙10      秦艽15      威灵仙20      滑石20
    苍耳子10    络石藤15    海风藤15      木瓜15
    薏苡仁30    白芍20      炙草10       钩藤20
黄芪30      蜈蚣2条                          3剂
2013.6.5回访：服完第一剂，痉挛解，服完第三剂，小便清，病痊愈。
    薛生白《湿热条辨》第四条：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。此条乃湿邪挟风者。风为木之气，风动则木张，乘入阳明之络则口噤，走窜太阴之经则拘挛，故药不独胜湿，重用息风，一则风药能胜湿，一则风药能疏肝也，选用地龙、诸藤者，欲其宣过脉络耳。”
要想用好此方，必须对《湿热条辨》作一番研究，方知其中之妙。本案选用原方，络石藤代丝瓜藤，去酒炒黄连，加木瓜、薏仁泻湿舒筋，增芍药甘草汤缓急解痉，黄芪伍钩藤、蜈蚣熄风解痉，故能收如是之效。

中医田应旭

第29案有版主正气液问及的湿热条辩第四条方。

此案也是我认为最妙的一个医案

王晓军

此方在张文选《温病方证与杂病辨治》中有详述，张氏命其名曰薜氏地龙二藤汤。方用地龙领秦艽、灵仙、苍耳子祛风止痉，兼以胜湿；丝瓜藤、海风藤舒筋通络，黄连燥湿泻火，滑石清利湿热，全方湿热并治，重在祛风通络止痉是治疗风湿热邪侵入经脉的有效方剂。本方多用于肌肉痉挛性疼痛，或关节痹痛等。刘渡舟先生曾用此方治疗痛风、三叉神经痛及湿热入于经络所致的动风症，张文选先生将之用于类风湿性关节炎及强直性脊柱炎等的治疗有较好的疗效，可见此方的临床运用范围是很广的，值得重视。另外，二十九案中用黄芪指征不明，当去之。

金庸

很好，能够灵活运用必成大家

中医田应旭

王晓军:此方在张文选《温病方证与杂病辨治》中有详述，张氏命其名曰薜氏地龙二藤汤。方用地龙领秦艽、灵仙、苍耳子祛风止痉，兼以胜湿；丝瓜藤、海风藤舒筋通络，黄连燥湿泻火，滑石清利湿热， .. (2013-07-17 15:52) 

呵呵，晓军前辈的学问就是扎实！！！榜样

贾李军

好案！每每读此随笔，不禁想到如果采用经方治疗能否达到此效果？此人如果能多拜几位名家学习，将来必成一代名医！

南杏仁

好贴，获益良多，期待楼主继续！

中医田应旭

贾李军:好案！每每读此随笔，不禁想到如果采用经方治疗能否达到此效果？此人如果能多拜几位名家学习，将来必成一代名医！ (2013-07-17 23:28) 

现在为稻粱谋是第一位，先生存，再说别的

云淡风轻123

实际上楼主是抓了两个主症：1 针对“

左手大鱼际肌按之有针刺感，

舌下络脉迂曲”，用了益气活络法；2 针对“

舌苔白厚”用了温胆汤。

中医田应旭

云淡风轻123:实际上楼主是抓了两个主症：1 针对“左手大鱼际肌按之有针刺感，舌下络脉迂曲”，用了益气活络法；2 针对“舌苔白厚”用了温胆汤。 (2013-07-19 15:53) 

同意前辈观点

妖刀01

谢谢分享

千秋星河

我在整理回家一个月来的医案。回头一定要赐教

社区医生

你好，小田：
     你离开我们这里也是半年有余，其实我（作为大哥）一直在关注你，你确是非常有才，可是中医之路漫长而曲折，借助昨天聆听到的一句话“灿烂的阳光总是出现在风雨后（习近平巴厘岛发言）”，希望你永远保持这对中医的爱，这是我应该向你学习的，我们这里已经开了三个纯中医门诊，你永远是这里的一分子，外面的世界很精彩，希望你常回家看看，上次去台湾，到佛光山星云法师为你请了一副字“曲直向前，福慧双全”，有机会回来找我取
                                 泰宁社区卫生服务站
                                 保成路中医经典门诊
                                 黄石路中医经典书馆
                                 詹天佑故居中医门诊（义诊地）
                                 正义路中医经方门诊（筹建中）
                                 东湖宾馆经方养生馆（接洽中）
                                                          社区医生：詹利辉

中医田应旭

社区医生:你好，小田：
     你离开我们这里也是半年有余，其实我（作为大哥）一直在关注你，你确是非常有才，可是中医之路漫长而曲折，借助昨天聆听到的一句话“灿烂的阳 .. (2013-10-08 05:41) 

多谢詹大哥好意，有时间定去拜访您和晓军前辈、吕医生