诊记随笔1~~8

中医田应旭

            论坛中的年轻中医如格非、张学、黄波、方达，大家都很熟悉和欣赏，大家喜读其医案，因论坛是个喜好实战的地方，中医之实战精华，首推医案。
           余初出道，处方机会甚少，故少有己案，实感惭愧。            

            当个好中医，须要煎熬的过程，中医如药，中医如药，不熬不行啊。

           这次的帖子，都是我师兄的医案，师兄姓徐名云鹏，如今已硕士毕业，好像回老家荆州独立开诊了，当年在王教授门下跟师，徐师兄是大家一致佩服的人，推拿、内科双全（在王教授手下认真跟师出来的学生，受师傅影响，大多内、外治法兼修）其人用功极深，大学几年日日早起背书，几大经典背的很熟，如今开业，仍然每日背诵伤寒原文，王教授当年多次对我们讲此人日后必成名医，诚非虚言。
          吾生性颇狂，大学几年自负论天赋、用功，校内学生入我眼者无几人，唯此师兄，五体投地的佩服，他给我的印象非常深刻，是个十分低调而强大的中医人。其年方二十七，临床水平已是老手，与其读书、临证、勤奋跟师密不可分，但是有一点我觉得也很重要，真正的热爱中医！！！蹊跷的是我一直未加师兄QQ，今日无意进其空间，观其医案，大饱眼福，黄师言医术是救人的，不应保密，吾喜分享，故出帖，以飨同道。

                                                                诊记随笔·前言
      

               回家快两个月了，白天看病，晚上看书，一心一意，心无旁骛。其中复诊者多，不似以往处方而不得回访，故正好总结经验，以待提高。乡下看病不似城里，不似医院，由经济条件所限，必须药简效宏，若药太贵则无力购买，若效不显则不会有第二次光顾，故首诊所开出的三、五付药，必须有明显效果。所选医案皆以谈治疗感受而写，非为炫技。有效者，当思何以有效；无效者，则思何以无效，并以之教我，岂非善哉！

                                                                  诊记随笔·一
王某                      男                  54
2012.11.16腰及左腿疼痛10日。10日前，抬重物而致腰部突然疼痛，经跌打医师治疗后，腰部稍缓，转增左腿沿坐骨神经牵掣疼痛，腰部转侧不能，腿部屈伸不利，小便略黄，大便可。
舌质淡，苔中根部淡黄厚。左尺浮，右关滑。
地龙10           秦艽15          威灵仙30       滑石20
苍耳子10      海风藤15      络石藤15        鸡血藤30
苍术10         黄柏10           薏苡仁30       川牛膝20
杜仲20         续断20                                                        5剂
此乃余硕士毕业论文选用之方合四妙散而成，地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜络、海风藤、酒炒黄连，出自薛生白《湿热条辨》第四条，吾名之为《湿热条辨》第四条方，为治疗“湿热之邪侵入经络脉髓中”之证而设，可用来治疗中风后遗症，今我用其理，变化而治腰腿疼痛，常有不可思议之疗效。
2012.11.24患者云服第一剂药后即觉疗效，疼痛减轻，服第二剂药时又干重活2天，兼以服药不规律按时，故疼痛时轻时重。五剂药服完后，腰部已愈，惟小腿处尚有牵掣不适感。舌苔褪，脉同前。观患者面色少血色，故兼以扶气血。
续上方，加黄芪30，当归10.
       2012.12.5回访，已全愈。

                                                                            诊记随笔·二
张某                      女                74
2012.11.19腰及下肢疼痛10余年，兼有麻木感，左下肢为甚，天气变化时则痛甚，乏力，大便干结，4-5日一行，食纳尚可，易腹胀。
舌质淡，苔中根略白厚，脉缓滑。
地龙10       秦艽15       威灵仙20      滑石20
苍耳子10     海风藤15     络石藤15      鸡血藤30
苍术10       黄柏10       薏苡仁30      怀牛膝20
杜仲15       续断15       黄芪30                    五剂
2012.11.24诸症著减，稍有疼痛，大便一日一次，仍腹胀，舌脉同前。
续上方，加炒莱菔子15.        五剂
此方治腰疼，医理尚能领会，何以能愈便秘？此大便不通者，乃湿阻耳。湿既能致大便稀溏，亦能致大便干结，此中之理，当深思之，多言无益。

                               诊记随笔·三
杨某                         女                  75
2012.10.29口干口苦2年余。右胁胀痛不适，脘腹胀满，少矢气，矢气则舒，大便干结，3日一行，腰疼，沿坐骨神经放射疼痛，蹲下后即难以站起来。
舌质淡，苔中根白厚，脉弦。有胆囊炎病史。
柴胡10       黄芩10        法夏10      党参10
大枣10       生姜3片      苍术10      厚朴10
陈皮10       茯苓30       川楝子10    玄胡10
炒莱菔子20                                              5剂
此小柴胡汤证也，但见一证便是，不必悉俱。
或问：“何不治其便秘？”答曰：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”于此段条文深求之，便可自得。
或问：“何不治其腰腿疼痛？”答曰：“高龄之体，疼痛多为虚所致，先调理肝胆脾胃气机，使运化有源，而后图之。”
2012.11.6上症皆愈，惟腰腿疼痛。舌质淡，苔中根白厚，脉弦缓滑。
续上方，加杜仲20，续断20，川牛膝20                     5剂
小柴胡汤能治便秘，仲景不欺我也，然亦当引而申之。
2012.11.23云服上药后，诸症皆除，能做家务活，拣棉花。停药后，今稍有腹胀，为巩固疗效而续诊，舌体萎软，有裂纹，苔白厚，脉同前。此虚像毕露。
续11.6方，改党参20，加鸡血藤30.
2012.12.18回访，已全愈。


                                              诊记随笔·四

李某               男                    53
2012.11.14膻中穴处巴掌大范围刺痛4年余。患者贩谷为业，背一麻袋稻谷（重约120斤左右）不以之为重。近4年来，每背80斤左右的稻谷即觉膻中穴处刺痛，不可忍受，疼痛面积约小孩巴掌大，而平时无疼痛现象。口干口苦，小便时有灼热感，大便溏。
镜检：食管静脉曲张、胃息肉、慢性浅表糜烂性胃炎。
舌尖稍红，苔薄白。左关滑，右缓弱。
黄连6       法夏10       全瓜蒌20      枳实20
当归10      川芎10       生地10        赤芍10
桃仁10      红花10       蒲黄10        五灵脂10
丹参20      陈皮10       炒莱菔子20                    五剂
《伤寒论》曰：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”以病位而论，当是小陷胸汤之证，且有左关脉滑，故属痰湿无疑，兼以刺痛，故此证可断为痰瘀气滞相搏结。司药之人亦知医，看过检查报告后，抓药时叹气说：“但愿有效。”余心亦知之，检查报告已明确为胃病，此方治胃病之药鲜少，何能奏效？盖其未读《伤寒论》也。
2012.11.19服上药后，诸症皆除，现背120斤的稻谷已无任何不适，仍大便溏，稍呃逆，舌脉同前。
续上方，五剂。
2012.11.26劳作后气力不结，无疼痛，舌脉同前。
续上方，加黄芪30，党参15，去陈皮。五剂。
2012.12.2服上药后无特殊不适，续11.26方，五剂。
2012.12.7体力劳动过甚仍有稍许疼痛，观舌下络脉迂曲粗大，当加大化瘀之力。
黄连6       法夏10       全瓜蒌20      枳实20
当归10      川芎10       桃仁10        红花10      
蒲黄10      五灵脂10     黄芪30        党参15
丹参20      土鳖虫10     炒莱菔子20               5剂
2012.12.12无不适，续服上方五剂，告以结束。

                                         诊记随笔·五
熊某                       女                  40
2012.11.29月经3月未行。外出务工，日夜加班，身体瘦弱，颜面萎黄，头晕头昏，食纳不馨，腰疼，畏冷甚。
舌质淡红，苔中根略厚。脉弱，尺浮。
此证气血乏源，无以行经。补益气血，兼填精开胃。
    黄芪30       红参6       茯苓20      白术10
    炙甘草10     陈皮10      熟地15      当归10
    川芎10       白芍10      杜仲20      续断20
    炒山楂15     神曲15      生麦芽20    龙眼肉10      5付
2012.12.4食纳增，头昏减，腰疼缓，舌脉同前。续上方7付。
2012.12.12服上方后，嘴唇溃疡一处，腰不疼，畏冷减。
舌质淡红，苔中根略厚。脉较前有力。
药性偏温，稍为增损。
    黄芪30       党参10       茯苓30      白术10
    炙甘草10     陈皮10       生地15      当归10
    川芎10       白芍10       枸杞20      菟丝子20
    炒山楂15     神曲10       龙眼肉10                  7付
2012.12.19服上方第四剂月经至，量可，色红，余无异常。嘱以膳养休息，不必服药。
                                          
                                      诊记随笔·六
徐某                  男                65
2012.10.31挖地时铁锨把拄伤左胁，胀痛，夜眠时难以转侧，食纳二便可。
舌质淡红，苔薄白。脉涩。
生地10     赤芍10      当归10     川芎10
桃仁10     红花10      柴胡10     枳壳15
桔梗10     川牛膝15    土鳖虫10   炙甘草6      3剂
2012.11.5回访，一剂知，二剂减，三剂愈。
若以胀痛属气滞、刺痛属血瘀而论，此证当行气为主，然外伤毕竟伤及血肉，血瘀而致气滞，故以活血为主，兼以行气，不得胶柱鼓瑟也。

                                     诊记随笔·七
马某                    女                 36
2012.11.10左侧偏头痛2年余，颈项不利，多梦纷纭，思虑纷杂，自觉疲劳乏力，情绪低落，易怒，食纳欠佳，月经尚可，经前小腹胀痛，长期睡眠不佳，两眼圈黑。西医院诊断为抑郁症。
舌质淡红，苔薄白，左关略滑有力。
症情复杂，病人所急者，难以入眠，先从此入手。逍遥散中郁金、香附易薄荷，增强解郁之力。酸枣仁汤中加白薇，清肝热以治多梦。
当归10     白芍10     柴胡10     茯苓30
白术10     炙甘草6    郁金10     香附10
枣仁40     川芎10     知母10     白薇20
柏子仁15   全蝎6                                5剂
2012.11.15无效可言，近几日牙痛牵引头痛，睡眠更不佳，心烦，反增舌苔黄厚，干燥。两关脉略滑。
服上方断不致舌苔黄厚，今现者，乃病之真像露也，当改弦易辙。
黄连10     法夏10     陈皮10     茯苓50
枳实15     竹茹10     香附10     郁金10
枣仁40     川芎10     知母10     白薇20
全蝎6                                            5剂
2012.11.20自觉睡眠程度较以前深沉，仍难以入睡，心神不宁，口干舌燥。此温燥之药过多所致。连服十剂，无明显效果可言，反致它证蜂起，压力甚大，日读伤寒论，思当以柴胡加龙骨牡蛎汤而治。
柴胡10     黄芩10      法夏10     太子参15
陈皮10     茯苓50      天花粉15   浙贝15
煅龙牡各30 枣仁40      夜交藤40   葛根30        5剂
2012.11.26上药服两剂后，舌燥更甚，仍坚信余之治疗，服第三剂时症日减，及至来诊时，满面笑容，余方释然。
舌苔变润，夜眠安稳，头不痛，心情佳。续上方，五剂。
2012.12.1诸症悉除，惟颈项不利，舌质淡，苔薄白，脉缓和。
柴胡10     黄芩10      法夏10     太子参15
葛根30     桂枝10      白芍10     威灵仙20
鸡血藤30   夜交藤40    枣仁40     煅龙牡各30      
炙草10     大枣10      生姜三片                   7剂

                                               诊记随笔·八
宁某                  女                      55
    2012.11.14咽喉异物感3年，曾作慢性咽炎治之，无效可言。胃胀痛引及左胁、肩背，食多更甚，呃逆反酸，酸水反至咽喉有酸辣感，吃冷物则胃不舒，大便时干时溏。
舌质淡红，苔略白厚，左关脉滑，右缓弱
此咽喉异物感，当是酸水反至咽喉，长期刺激咽喉所致，非咽炎也，故先治其胃病。
柴胡10     黄芩10      法夏10      党参15
苍术10     厚朴10      陈皮10      茯苓30
吴茱萸6    黄连3       炒莱菔20    乌贼骨15
玉蝴蝶10   大枣10      生姜3片                 五剂
2012.11.19胃胀痛已愈，不反酸，仍咽喉不适，舌脉同前。
巩固疗效的同时，增以玄麦甘桔汤治其咽喉。
柴胡10     黄芩10      法夏10      党参15
苍术10     厚朴10      陈皮10      茯苓30
炒莱菔20   大枣10      玄参15      麦冬10
桔梗10     炙甘草6     青果10                   五剂
2012.11.25服上药后胃稍胀，咽喉无改善，病人频怨无效。观其舌苔稍厚，从痰阻气滞入手，亦悔不当用玄参、麦冬之滋润也。
柴胡10     黄芩10      法夏10      党参15
苍术10     厚朴10      陈皮10      茯苓30
吴茱萸6    黄连3       炒莱菔20    大枣10
桔梗10     炙草10      浙贝10                    五剂
2012.12.3诸症皆减，惟咽喉稍有不适。增加化痰散结之力。
续上方，加天花粉15，改浙贝15，五剂。
2012.12.20其丈夫来诊，云其已全愈。

fangwang

拜读。谢谢！

chenkuansheng

有前途的

bright_way

这个师兄的扣扣是多少啊，有空去拜访下。 [s:245]

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前言中写的不错。
乡下看病不似城里，不似医院，由经济条件所限，必须药简效宏，若药太贵则无力购买，若效不显则不会有第二次光顾，故首诊所开出的三、五付药，必须有明显效果。
首诊没有效果，病人来复诊率的机率很小。
治疗没有显效，病人转介强的机率很小。
案例不错。
有些案中，配合外治，效果可提高些。在伤科，疡科中，要多考虑外治。

张志刚

向搂主学习了...

王晓军

初行医有如此手笔，我不如也！佩服！如能深究黄师之学术思想，定是一方良医！

中医田应旭

王晓军:初行医有如此手笔，我不如也！佩服！如能深究黄师之学术思想，定是一方良医！ (2013-06-17 11:11)

哈哈，我也是这么想的，融合方证体质，如虎添翼，不过每个医生的进步轨迹和风格不一样，选择的道路也不一样，不可强求，自然而然最好。

921528029

楼主：你好！黄芪、当归的量效关系从你的病案记录中所看到的基本都是3：1，诊记随笔·一：观患者面色少血，故兼以扶气血，续上方，加黄芪30克，当归10克。诊记随笔·五 此证气血乏源，无以行经。补益气血，兼填精开胃。黄芪30克，当归10克。

    当归补血汤主治何种病证？为什么？
本方主治劳倦内伤，气弱血虚，阳浮外越的肌热面赤，烦渴欲饮，脉洪大而虚，以及妇人经行、产后血虚发热头痛，或疮疡溃后，久不愈者。其发热性属虚热，绝非实热，切忌表散、清热之辈，当以扶阳存阴，补气生血为治，使阴平阳秘，虚热自除。因此，方中重用黄芪大补脾肺之气，以资生血之源，少配当归养血和营，则阳生阴长，气旺血生，虚热自退。至于妇人经期、产后血虚发热、头痛者，取其益气养血而退热。疮疡久溃不愈，用本方取其补气养血，扶正托毒，生肌收口的作用。
     当归补血汤既为补血之剂，为何重用黄芪五倍于当归？
本方虽为补血之剂，但所治血虚发热，不单是阴血匮乏，且阳气亦浮散越亡，危在旦夕。对此阴不维阳，阳气浮散于外之情，单以滋阴补血，反而不受。遵“有形之血不能自生，生于无形之气故也。”（《名医别论》）之旨，故方中重用黄芪五倍于当归，大补脾肺之气，以资生化之源，补气生血，以求扶阳存阴，阳生阴长，气壮血旺，且又能使阳气不再浮越，阴平阳秘，“至虚有盛候”之象也可随之而解。

一个宅人

佩服！学习。

中医田应旭

921528029:楼主：你好！黄芪、当归的量效关系从你的病案记录中所看到的基本都是3：1，诊记随笔·一：观患者面色少血，故兼以扶气血，续上方，加黄芪30克，当归10克。诊记随笔·五 此证气血乏源，无以 .. (2013-06-17 11:27) 

您讲的是当归补血汤的本用，此案取当归黄芪是和方中其他药物配合起效的，而且楼主发了这么大一段我还是没明白什么意思，直接发表观点即可，大段引用原文，坦白讲我看着头晕。

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好案学习，第8案可加苏梗？

丹参

好案，初出茅庐有如此手笔值得嘉奖。

niyunjiu

请问，王教授全名是？你师兄qq是？

吕医生

好案！拜读学习甚多！年纪轻轻有此造诣，将来必是一方名医！

中医田应旭

吕医生:好案！拜读学习甚多！年纪轻轻有此造诣，将来必是一方名医！ (2013-06-18 17:18) 

呵呵，还有精彩在后面

niyunjiu

回贴叫好的人少呀，是不是因为没有用经方？
没有用经方，效果也是出奇的好，我们大家一起学习吧。

gaogefei

硕士毕业回老家开门诊，不容易！
医案也精彩，佩服！

r109

Scorpio:呵呵，还有精彩在后面 (2013-06-18 22:49) 

盼继续。

linqibing

拜读了！go on