临证思考16：经停4月案

云淡风轻123

刘某，女，42岁。主诉：月经4个月未至。

刻诊：形体消瘦，面色无泽、油垢，有散发痤疮，上身躁热，心烦、失眠，口气重，胃胀；下肢冰凉，少腹冰凉，自诉工作环境阴暗，喜食水果；平时精力不济。咽充血，舌尖红，舌苔微厚，右寸脉浮滑，余脉沉弱无力。  B超示：子宫内膜0.4cm。

辩证：肺金不降，肾虚宫寒。

处方：川牛膝20黄连3黄芩10法半夏12陈皮12云苓12竹茹12炒枳壳12酒大黄6制附片15干姜10甘草10党参30荆芥10（后下）防风10（后下）。 连服14付后，月经即来，量可，色正。

思考：临床上月经量少、稀发、闭经的病人很多，究竟应该如何从中医角度解读这个问题，我思考了很久。

子宫属于奇恒之腑，它的功能可以概括为“藏”和“泻”，二者节律正常，月经就规律。中医认为，月经的形成是肾中精血有余之后，下注宫腔，蓄积充盈后，在肝气疏泄调达的作用下，排出体外。这就涉及到两个环节：1 月经的来源要充足； 2 外排的道路要通畅。

月经的来源有二：
（1）饮食入胃腐熟下传小肠，经过小肠的受盛、化物，变化为精微物质，然后经过脾的升清作用，到达肺中。营养物质中偏于清透的部分借助肺气的宣发运动，外布体表、孔窍；稠厚部分借助肺气的肃降运动下注于肾中，以补充肾精，实现“金生水”。如果肺金不降，肾精的来源就会不足，自然不会有多余的精血下注子宫。由这个环节导致的肾虚在临床上非常多见，而常常被我们忽视。本案病人三腑壅滞，导致肺金不降的表现非常明显，所以方中用了黄连温胆汤畅通三腑，用川牛膝引导肺金之气敛降。

（2）过食生冷，暗耗肾阳，没有充足的阳气蒸腾气化，肾中精血的生成必然就不够，也就不会有多余的精血下注子宫了。我们看子宫内膜的增厚过程其实就是一个“阳生阴长”的过程，全靠肾阳在下面温煦、鼓动。本案病人肾阳虚很明显，所以子宫内膜菲薄，我用四逆加人参汤就是为了鼓舞肾阳，鼓舞气化，生成更多的精血，以促进子宫内膜的生长。

物质基础虽然充足了，但是如果渠道不畅，月经也是来不了的。常见的原因包括气滞、血瘀、寒凝。本案用荆芥、防风就是利用了风药的走窜之性来疏通沟渠。

我把以上三个环节比作上游（肺金不降）、中游（肾精不足）、下游（沟渠堵塞），从这三个环节切入辨证，思路就会清晰起来。

黄煌老师用麻黄温经汤治疗闭经，我们看看它的结构：

1桂枝、吴茱萸+当归、白芍、阿胶、鹿角胶、大枣、麦冬、党参、甘草，阳施阴化生精血，以作月经之资，作用于中游。
2 法半夏、生姜，和胃助运化；
3 丹皮、川芎、麻黄，疏通沟渠，作用于下游。
这样这个方子的作用靶点就很清晰了。

葛根汤治疗闭经，靶点在下游。

我的经验，子宫内膜菲薄导致的闭经多是上游或（和）中游的问题；否则则是下游的问题。

阿木

说得有道理

汉风堂

有道理。学习了。

Zero

没看懂上游和下游有什么区别。

肺金不降能否理解为阳明肠胃不降，肺气不能随阳明之势一起下降？

曹德田

上热下寒乌梅丸加减。

小小湘东

曹德田:上热下寒乌梅丸加减。 (2013-05-17 15:30) 

有道理，支持！

小小湘东

楼主，三腑壅滞的表现是什么？请指教，多谢。

云淡风轻123

回6楼：
三腑是指“胆腑、胃腑、肠腑”，胆腑内寄相火，所以胆腑壅滞表现为郁热，见：舌边尖红、咽充血、口干、口苦，尤其是咽窍的望诊对于判断胆腑郁热相当重要。胃腑壅滞见舌苔厚腻、口臭、胃脘饱胀、嗳气、返流。肠腑壅滞见便秘或大便不畅。


三腑是一气内收必经的通道，三腑一旦壅滞，一气就不能正常收降，导致上焦能量异常集聚，“气有余便是火”，于是表现为“火热之象”。

虔心问道

好案。请多多分享。