槐杏医话（七十五）桂枝、桂枝汤之我见

槐杏

槐杏医话（七十五）桂枝、桂枝汤之我见
2013-04-07 13:49 编辑 删除

太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。(12)
太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。(42)
太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）
原文12条言阳浮而阴弱，愚意是指脉象。难经有言：中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱。阳浮而阴弱，即是太阳中风之脉象。原文42条言脉浮弱，即言阳浮而阴弱。而非脉浮且弱。阳何以浮？阴何以弱？当未得病时卫阳本弱，勉与营阴相随守。（与本弱之卫阳相配之营阴，亦当为弱。所以言易得桂枝汤证者在未病时素体体质应该是相对较弱的，其阴阳之平衡处于阴阳皆不足状态下达成的。很多体弱多病者未病时的大多处于这种状态。阴阳平衡，可以在不同层次达成，另文阐述）。稍有阳邪之风侵扰，便脱离本位而使营阴失守。阳胜则热，但此偏盛之阳更多的成分是邪气之阳，风为阳邪，且轻扬上浮，同气相求，与本弱之卫阳相合，导致虚性卫强。原文95条言荣弱卫强，仲景本意是桂枝以卫弱得之，而既得之而卫似强，以风邪之阳并而为强，既矛盾又不难理解。若是真性卫强，则不当汗出，阳强乃密，得守营阴不泄何来营弱？寒为阴邪，风寒袭表，寒邪为主，风乃兼夹，所以病理反应亦以寒性为主兼有风性。卫阳素强者，得之麻黄汤证机会大。卫阳素弱者，恐得之麻黄附子细辛汤证者机会多。概因卫阳本与全身阳气不足有关。所以，若已得桂枝汤证者，其卫阳必素本弱。而其所受邪气必是风邪或风邪为主，名为太阳中风。
   又果真得桂枝汤者之阳强乃真性卫强，何以需用辛温法解？若因阳强而郁，必当热者寒之，辛以散之，辛凉辛寒解为妥帖。无寒何以用辛温？概因卫阳之本本不足，不足且受风邪侵扰而郁，治以辛温，以辛散之，以温助之。桂枝汤法，乃辛温之法，恐无人有疑义。桂枝辛温之性，且温且通。温以补卫阳之不足，辛以散不足邪扰之郁。服桂枝汤解后，卫阳得补而能归本位，随守营阴，微微汗出而能并邪阳外出，营阴因自汗出而弱亦得芍药为补，营卫俱得补益，既得外邪之解，亦得阴阳平衡层次之提升。言桂枝汤有补益作用，决非虚言。比若小建中汤，乃桂枝汤中倍加芍药，再加饴糖，则建中之补益，首先当无疑，其次此补益概因芍药和饴糖之入便可轻易相得？必当首先归功于桂枝汤本有调和营卫提升阴阳平衡层次的作用基础。但此种补益作用必须在可以使用桂枝汤或以桂枝汤为主治疗的情况下才能体现，而不是任何不分前提不需要条件的补益需要，都可以用桂枝汤。可以说桂枝汤有补益作用或补益作用的基础，但不能说只要需要补益就可以用桂枝汤。所以正解桂枝汤功效但言解肌祛风，调和营卫，不欲为人误解。是桂枝本为解肌，而结果还具有一定补益作用的基础。尤其适合具有桂枝体质者。
   伤寒论中用桂枝，都有局部阳郁不通的症状，包括上逆上冲亦是一种郁的体现。此点在本人有关医话中已有论述。郁，可以使局部阳气聚集，使阳气相对过多，是一种虚性阳强。而且使用桂枝的情况是总体阴阳的量度基本上对等的，但是一种不调和的对等，总体的本质上仍是不平衡，所以人生病。即整体虽无明显的阴阳偏盛，却因邪气所致，或自身原因所致，由于局部阳郁导致局部的阳强阴弱而表现出具有特征性的一系列症状。反之，整体有明显的阴阳偏盛，则桂枝之用，必当慎之又慎。若有整体阳虚，整体阴虚，或不可用，或不能独擅其功。此情况来看，桂枝诚非温阳助阳药。反从温散郁阳（相对过多，不与营阴随守的邪阳，其中或以邪气所致居多，而病位本身正阳无多）的角度看是损阳药。设阴阳本调和之人，可否服用桂枝汤？从上分析可知，桂枝不损正阳亦不补正阳（整体阳有余整体阳不足），但补局部阳之不足，损局部邪阳郁阳之有余，调和阴阳以使整体阴阳回复未病时的平衡，且有使阴阳弱平衡者提升平衡层次的作用基础（常使体弱多病者营卫调和阴阳平衡的时间增多，不平衡的时间减少，则少病体必强。比如常自汗易中风邪者通过桂枝汤调理自汗少了，则风邪侵袭的机会自然少了，少生病了，体质自然有增强。我的病人中有此类病人，常自汗，易感冒，长期依赖挂水，仍反复感冒。听从建议每次感冒用中药治疗，二年三年后感冒机率基本同于常人，体质明显改善。当然此作用也不能说只桂枝汤独有，但可说桂枝汤明显，本人用升阳益胃汤治反复迁延虚人外感，常去羌独活等加桂枝，效果确切。不能不说也有桂枝之功）。桂枝损邪阳不损正阳，桂枝补局部之阳不补整体之阳。局部阳虚阳郁，桂枝最宜，兼有整体阳虚，必加附子之类。若言桂枝损正阳，岂非热者热之，焉有桂枝下咽，阳盛则毙之类？至少病温热者，桂枝宜慎，若其果真损阳，温热病用之，何须慎之，大可放胆用之乎?桂枝之性，已非辛温可通，当以辛凉辛寒为是，方得热者寒之之正解。桂枝散邪阳不损正阳，而能补局部之阳，补正阳力有不逮，方合其辛温之性。桂枝汤桂枝加附子汤桂枝加葛根汤五苓散苓桂桂剂肾气丸等，皆阳虚阳郁有定处，兼全身阳虚者加用附子。而且有全身阳虚要去桂枝加附子干姜等(导致局部阳虚阳郁的主要原因可能是整体阳虚阳郁造成的，所以有不能用桂枝而必用附子干姜之类者，有既用桂枝又必加附子干姜之类者，随证机变）。
   难经言：伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗出而死，下之而愈者，何也？然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗出而死，下之而愈。
   此以汗下之重要性来分看，凡伤寒类以汗为要，温病（伤温）类以下为要。亦知病原病机一以寒(风湿）邪为主，一以温（火暑燥,可兼湿）邪为主。亦知治则治法一以温解为主，一以寒解为主。此寒者热之，热者寒之之本则，未可违之。太阳中风以桂枝汤汗法为解，当属以温解，寒者热之。绝非寒者寒之。此意桂枝即使无大助正阳之功，亦无损正阳之过，更不违治则之根本。
又桂枝解肌发表之外，尚有温经通脉化气行水之功。从解肌可得损阳之解释，则从温经通脉化气行水可得损阳之解释否？桂枝非单一成分，且就算某一成分，也可能其作用是双向的。不能只从桂枝在桂枝汤所用，得见其损阳，而推知其在其他方剂中和不同药物配伍时之功效亦定为损阳。言桂枝解肌即是损阳，于理可通，也当确知所损之阳乃邪阳郁阳而非正阳。并以此概言桂枝损阳，实更为不妥。与不同持论者商榷。
   此粗浅理解以呈桂枝桂枝汤理解之管见，希同道批评和指正，在下洗耳以备，望不吝赐教。附：有关桂枝、桂枝汤简要的传统认识和现代药理研究，仅供参考。
   桂枝  味辛、甘，性温。归心、肺、膀胱经。功效：发汗解肌，温经通脉，化气行水。
   桂枝汤  主治 （太阳中风表虚证）证见发热汗出恶风脉浮缓等。治法、功效：解肌祛风，调和营卫。
   1  体温调节作用  桂枝水煎剂对多种致热模型具有解热降温作用。对静脉注射安痛定造成的体温低下模型有显著的体温回升作用。表明桂枝对体温具有双向调节作用。
   2  桂枝尚有镇痛镇静、抗惊厥抗过敏抗氧化、抗病毒抗真菌等作用，并且对心血管血液系统的作用比较明显。其中如改善心功能，增加心肌摄氧量等对心缺血、再灌注损伤模型的心脏有明显的保护作用。对浸冻所致寒凝血瘀模型的肛温及耳廓微循环的血流速度有较快的恢复作用，桂枝能明显增加冠脉流量，改善冠脉循环。桂枝对中枢和外周都有血管扩张作用，抗凝血作用，能增加血液循环。
   3  对多发性肌炎模型的治疗作用 能明显提高其活动能力和进食量，且病理改善明显好转。
   4桂枝有一定的利尿作用。桂枝能促进胃肠平滑肌蠕动，增强消化机能。尚有利胆成分。
   5 桂枝汤可阻断多种内生致热原的作用，又有多种途径拮抗降温的作用，具有双向调节作用。既能抑制安痛定所致的汗腺分泌亢进，也能拮抗阿托品引起的汗腺分泌减少。有抗炎镇静镇痛作用。能明显增加心肌血流量。
   6桂枝汤疗效体现配伍整体大于单味叠加，且全方减去任何一味都会减弱整体疗效，且合煎效果优于分别煎煮后混合。
   选录自：现代中药药理与临床  王本祥 天津科技翻译出版社  中成药临床新用 康广胜等 人民卫生出版社 有关桂枝桂枝汤条目。字句有增损，可参阅原文

王晓军

槐兄高论，拜读！！
曾读李克绍先生书中言：凡是把简单的道理越说越复杂的，那么这种理论一定是有问题的。--------原话我记不太清了，但应该就是这个意思。
   困为我们讲道理是为了让同道及后学更加明白和晓畅，而不是让读者陷入越读越觉得胸口发闷而丈二金钢不知所云。

大千世界

说的不错，支持。

王成果

先生的总结平正全面。受益匪浅！

槐杏

阴虚阳亢不可用桂枝。阳虚阴盛可以用桂枝。桂枝不可概言补阳，但阳之不虚宜慎，阳之亢盛必不可用。桂枝治阳郁，其理可通。桂枝辛散之性可解。桂枝通阳，附子温阳。阳郁以桂枝通之散之，阳虚用附子温之补之。可知用桂枝处，非阳必虚，虚时可加附子同用。用附子处非阳必郁，郁时可加桂枝同用。对阳气而言，用桂枝之通，用附子之补。
其有阳郁，阳气不能四布，方有之水饮痰湿聚于一处。其有阳虚者，阳气处处不足，方有水湿痰饮之四布。用桂用附其意自明。
通阳不在温，在于利小便。水饮痰湿等从某处动之，并从小便而出，既已去之，郁消于无，阳气自通。亦解桂枝化气行水之一用。苓桂之类剂，其用意也明。
人之气，贵在顺。其有郁者必不畅，必不能顺通。气为阳，阳气郁者气不顺。所谓顺，上者自上，下者自下。何为不顺，上者不上或反更下，下者不下或反更上。阳气郁者可赖桂枝以温通，通则顺通，不该上冲之气能得以下之，桂枝其可下气否？何以桂枝更加桂？实因加桂更可贵，贵在辛散与温通！
心悸涉饮者，无非水气凌心。心阳不郁，通达四布。其本藏即受水饮之困无有不郁之理。必用桂枝以通阳解郁。重者加利小便，既治本藏之困，又治受困之因。
阳虚水泛者，因阳虚而致饮邪四布，则当附子莫属，诚非桂枝所宜。若有郁处，若有气逆，桂枝仍可相机而入。真武汤附子汤之属，其意自明。
比若肾气丸，桂枝芍药知母汤等，必有阳虚，并有水饮寒湿所聚之一处。是以当虚郁并治，桂附同用。
附文：槐杏医话（十八）也谈桂枝附子在经方中的用意。请参看。

槐杏

真是欲罢不能。经言风伤卫，又言邪之所凑，其气必虚。
邪气：风邪，侵袭对象：卫气（卫阳），原因卫气虚，病理：因素体卫气虚，卫阳固守营阴得能力相对偏弱，致使机体容易受到风邪的侵袭而浮越，不能固守营阴，导致营阴外泄，而自汗出。以一正好没于水中的球与水的相守关系来比喻卫与营的正常关系，则当风邪来袭，素体卫强者球便不容易被风吹出水面，而素体卫弱者，则球容易被风吹出水面，导致一系列太阳中风的病理改变。桂枝汤解肌祛风，就算桂枝攻表，也是攻邪气，此处邪气是风邪，而不是卫阳，卫阳还是那个球，只是被风邪吹出水面导致病理改变。所以言解肌祛风，调和营卫，即是去除风邪，使卫阳回归本位重新达到与营阴相守的正常关系，以消除发热自汗出等病理改变以愈病。若言攻卫损阳，必须认定卫阳是邪气，方能攻而损之，但显然邪气是风邪，只能攻风邪，所以桂枝解肌祛风，配芍药等并能调和营卫。卫阳浮越是卫阳本弱之人受风邪侵袭后的病理改变。治病求本，只要给邪出路，去除风邪就能使其回复本位，岂能理解成损掉卫阳？如果损掉了卫阳，还增芍药，阴阳又在怎样的情况下取得平衡？桂枝损阳，不客气滴说，就是误人子弟！几千年来，要是那么多人用错桂枝，必定造成灾难性的后果，因为有人认为这是严重问题，那当然用错后果将非常严重。事实如何呢，是这样的吗？

槐杏

病常自汗出者，是素体卫阳本弱的程度更加进一步，即使没有风邪的情况下，亦使卫阳浮越，导致一系列的病理改变，虽属于杂病，但其病理与太阳中风基本一致，仍可以用桂枝汤解肌和营。桂枝以复浮越之卫阳，芍药以补汗泄而损之营阴，共草姜枣使人体恢复阴阳调和之状态。

王晓军

读《伤寒论》时，我们要学会对比读法，例如仲景说荣弱卫强，是说相对于荣弱来讲卫强，而不应该像有些人所理解的荣弱就用白芍，而竟然说桂枝是用来损卫阳的，真的是糊涂透顶的说法，还要注解伤寒，我看这样的注解不看也罢！伤寒的注解已经大多了，为什么我们国内的伤寒注解如此纷繁而临床水平益见衰落？其原因就是大家总是热衷于一句一字的无休无止的争论以及对原文本身意义的喋喋不休的注解和演说，却忘记了张仲景是一位临床实战家，他所写的《伤寒论》就好像他站在讲台上，一个病例一个病例、一张方、一味药的在为我们演说其如何的相机处置和灵活加减，他想让我们这些后学通过他简约的语言表面去认识和体会、探寻其语言的中心内核，而不是停留和满足于简单的语言表面！为什么老一辈的伤寒名家们总是淳淳教导我们读伤寒要读于无字之处，我们难道不该认真的思考一下吗？张仲景每说一句话，他究竟是想要告诉我们什么呢？难道仅仅只是其文字的表述吗？《伤寒论》真的是不缺注解，缺的是如何使之真正的得以推广使用，如何的使这些千古名方更好的为患者造福，而决不可以也不应该整天自我造神，把自己标榜成为一付伤寒如来的模样讲一些东拉西扯南拼北凑的“道理”，要知道，这个世界上没有什么神，只有实实在在的人。
     伤寒论真的是有大美而不言！

槐杏

伤寒，伤于风寒之邪。所伤者，人体之阳气也。所以一本伤寒论，处处顾护阳气。何以不但桂枝，只要是发汗解表，必然损伤阳气呢？或者病本伤阳，却必得用损阳之法来治之？按此逻辑，伤寒治则应该辛凉解表为诊治，而不是辛温解表。因为寒凉之药更能损阳，岂不更加符合这种逻辑？反之，温病伤与温热，必然损伤阴气，必得用损阴之法来治之？或者辛温之法能损阳，不是就更加适合用治温病？这个是符合临床还是背道而驰？
汗法是治法之一种。是就近驱邪治疗外感病总的原则。汗法得当，对于整体结果来讲，既不损阳，也不损阴。人体从病理异常到生理正常过程中，阴阳之间的互动增损时刻在不断变化中。对于总结药证方证来说，更多的应该看重这种整体结果，而必须是在属于正治的前提条件下。如同认识一个人的能力，必须是在正确使用这个人的前提条件下。比如某医生擅长治疗某类疾病，考察他的能力主要是看他诊治此类疾病的能力而不是其他。对于药物认识也是如此。比如桂枝不适合单独用于里阳虚或全身阳虚，在正治前提下，就该有这样的认识。因为不是其擅长。而在误用误治前提下，得出其损阳的结论并且推论出正治前提下桂枝亦损阳，狗屁不通。让那医生看不擅长的疾病，效果差，你就得出这个医生能力不行的结论？我们认识药物规整药证，往往注重其擅长，以及正确使用，避免不当使用，牢记不宜使用，禁止使用。为何药物功效与使用宜忌是分列表述的？就是不能把误用误治所产生的副作用作为药物功效的一部分来理解。药物功效主要表述的必须是正确使用时所具有的作用。说以，即便桂枝损阳成立，也只是桂枝使用宜忌而已，不是桂枝功效的一部分，更不是桂枝功效的全部。

槐杏

病痰饮者，当以温药和之。苓桂术甘汤是治痰饮的代表方。桂枝在方剂中的作用，如何解读也是个问题，如果认为桂枝损阳成立的话。而且本人经常在单用桂枝温通力度不够的情况下加台乌药等，而不是减桂枝，甚至有时加用桂枝。诸如此类难以解释得情况还有很多。既然把桂枝损阳上升到对桂枝总体药性层面来解读，则这些问题都必须完整符合逻辑地解读。如最如何狡辩，肉桂黄连药对也不可能是两个都是损伤阳气的药物。又若小丑脸说从未发现过这个药对单用的病案。在合方里使用就说不清了。笑话，那些药都是仅仅靠单用来认识其药理的？

槐杏

你对前日秒停，有何看法？真是单纯操作失误？这个夏季还有很多其他烦心事。桂枝这个事要弄懂还真不简单。

金庸

单味药和药对根本不是一回事
就像氢气氧气合成水
水的宏观性能和这2个东西单个性能完全无关联

蔡云

金庸:单味药和药对根本不是一回事
就像氢气氧气合成水
水的宏观性能和这2个东西单个性能完全无关联 (2013-08-19 07:25) 

你把两味中药合成一个什么东西给我看看呢  都是凭空想象的臆说

还氢氧合成水呢

蔡云

槐杏:病痰饮者，当以温药和之。苓桂术甘汤是治痰饮的代表方。桂枝在方剂中的作用，如何解读也是个问题，如果认为桂枝损阳成立的话。而且本人经常在单用桂枝温通力度不够的情况下加台乌药等， .. (2013-08-17 10:54) 

药 不靠用，怎么来认识药理？想吗？还是看药着想？哪里来的药

想出来的药理那可就多了去了

槐杏

蔡云:药 不靠用，怎么来认识药理？想吗？还是看药着想？哪里来的药

想出来的药理那可就多了去了 (2013-09-12 09:51)

小丑脸，你以为我等都是瓜娃子，一天到晚都在瞎想这些东西就有饭吃？比如读书，与其读多而思少，不如读少而思多。照着老师传授的几个方子看病，真的可以什么都不想也能看病混饭吃。有些单味药的使用，还真的要靠想和联系。比如我看自己姐夫迎风流泪作痒之疾，起手方效果已经不错，但就是难以痊愈。某次转方时看见威灵仙，总觉得它在看我。一想，是否还有鼻泪管堵塞不通的重要原因？可用威灵仙一试！原方加威灵仙，先12克，后15克，共10帖痊愈，至今多年未发。这个不是想出来的？你不想，不联想，如何会用？每次看见你的回帖，就想这个家伙究竟是不是一个真中医？药不靠想，如何来用？

生姜干姜

用药根据自己的经验和医学知识先从假想开始，若对路了，分析分析对路的原因，若错误了也要分析原因，一般来说善于总结的的医师对路的几率会越来越高！这也是医师提高临床水平的必经之路！不善于总结的医师水平很难提高！很值得怀疑的是张仲景时代的药和现在的药是否一样！