读《梦回伤寒四大金刚》有感

秋叶 · 发表于 2013-3-25 21:40:58

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读《梦回伤寒四大金刚》有感

――解读岭南伤寒四大金刚医案的密钥

早在数年以前，我曾听朋友提起岭南伤寒四大金刚的事迹，便开始尝试研读其医案。当时，我就觉得他们的医案很有大家的风范，用药果敢，药到病除，可是我并不理解这些医案的用药思路。在我的心目中，看病处方要遵循理-法-方-药的思路，这是理所当然的。这些年，我也间中接触过一些关于“方证对应”的理论，可是“方证对应”实际上应该如何应用到临床上，我并不是十分理解，所以看这些医案的时候总是云里雾里。
读了《梦回伤寒四大金刚》一书后，我觉得自己就如同书中的孟飞，在高人指点下，顿时豁然开朗，终于明白什么是“方证对应”，找到了解读岭南伤寒四大金刚医案的密钥。
如：易巨荪的医案“甲申六月，木匠李某亦在永发店出入。其妻患发热恶寒，不药自愈。转而腹痛，渴欲饮水，水入则吐，大小便不通。”我也曾经产生如孟飞的疑问，大小便不通，为什么不用泻下药？读了此书才知道，根据“方证对应”，《伤寒论》74条“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入即吐者，名曰水逆，五苓散主之”。此案用五苓散，堪称丝丝入扣。
又如：易巨荪的医案“丙戍岁，同邑吕少薇之妻，生产后数日，大便难，呕不能食，微眩晕。医者用补药未效。延予诊视、主以小柴胡汤，柴胡用至八两。举座(哗)然，以为服此方必死。吕叔骏明经，少薇之叔也。知医道，力主服予方。谓古人治产妇郁冒原有是法，一服即愈。”这本来用常理也不好理解，根据“方证对应”，《金匮要略•妇人产后病脉证治》：“产妇郁冒，其脉微弱，不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥，厥而必冒。冒家欲解，必大汗出。以血虚下厥，孤阳上出，故头汗出。所以产妇喜汗出者，亡阴血虚，阳气独盛，敢当汗出，阴阳乃复。大便坚，呕不能食，小柴胡汤主之。”也就不难理解。
如果认真读过此书的序言和后记的人便会发现，作者清清楚楚地表达了自己的写作意图。1.以岭南伤寒四大金刚医案为蓝本，2.结合黄仕沛老师的临床体会，深入浅出的对读者加以引导，3.以章回小说、穿越式小说的形式，融入岭南乡土风情，使此书更具趣味性和可欣赏性。
通过对此书的阅读，我归纳出了以下几点体会：
1.    以仲景原意为依归
从第一回访友把酒论经方，到第七回集易庐师徒问对，作者花了大量的篇幅告诉读者，读仲景书，用仲景方，一个最关键的道理，要以仲景原意为依归。
如柯韵伯所说“仲景之学，至平至易”，“仲景之门，人人可入”。关键是要明白如书中的易巨荪所说“仲景的原意，就只能在《伤寒论》里面才能找到”，离开了仲景原意，用自己臆测的理论去解释《伤寒论》，这样只能如《读过伤寒论•序》所说“注伤寒无异于删伤寒”。
用仲景方也当如书中的易巨荪所说“像一个工匠一样，按着仲师思路，用仲师的办法治病”，力求做到方与证相应。
读完前七回，我终于明白，只有丢下原来的故有思维，用“方证对应”的思路去读岭南伤寒四大金刚的医案，才能读懂。
2.    鉴别方证，找到辨证的关键点
书中有很多回，着眼点都在讲如何鉴别经方方证，寻找辨证的关键点的问题，特别是第十四回。如书中的黎庇留所说，用经方就像“按图索骥”，要对具体方证，以及鉴别的关键点了然于胸。当然“对于医者，‘图’可以是仲师的条文，也可以是前人按照仲师的条文治病的医案”。
如第五回、第七回，孟飞两次遇见大柴胡汤证，都没有辨对证，就是因为他没有把握大柴胡汤“往来寒热”、“心下急”、“心中痞硬”，的辨证关键点。
用仲景方关键是掌握方证，如炙甘草汤的“心动悸，脉结代”；小柴胡汤的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”；半夏泻心汤的“心下痞”… …
再看第十八回养阴药妙用之法，同是养阴剂，防己地黄汤治“如狂，妄行，独语不休”、黄连阿胶汤治“心中烦，不能卧”，各方都有自己特有的方证。我们用药不能像后世医家一般，把养阴药堆砌成方。
3.    指出仲景附子剂的真正用法
书中最精彩的是第十一回四大金刚烹狗论扶阳，还有第十七回温阳剂进退之诀。作者借陈伯坛的话提出：
首先，如陈伯坛所说“吴萸、四逆、理中、真武，不可同鼎而烹。”虽然同是温阳药，每个方都有自己的方证，不能混为一谈。
其次，仲景温里回阳皆只用生附子一枚，如干姜附子汤、茯苓四逆汤、四逆汤、白通汤，即便通脉四逆汤也只是生附子大者一枚，急煎。一者为了急救，一者为了“少火生气”，“阳气就像是炉上的火，温阳剂就像炉中的柴。火要熄的时候，当然要多加柴，但不能操之过急，但妄加柴，炉火反熄，慎之又慎”。加大药量根本不能加大温阳的效果。
所以，盲目地用上百克附子，或者拿四逆汤当保健药，这是违背仲景原意的，可以说是极其荒谬的。
4.    小柴胡汤去滓再煎
仲景书中有九首方是需要“去滓再煎“的，大小柴胡汤，柴胡桂枝干姜汤，三泻心汤，旋覆代赭汤，还有柴胡去半夏加瓜蒌根汤、甘遂半夏汤。如果像陈修园所说“小柴胡汤乃‘和解之剂’，再煎则药性和合，能使经气相融，不复往来出入。”这样的解释未免牵强。
其中四首，用柴胡半斤，这样方“去滓再煎”是因为大包柴胡撑在锅里，占据大量空间，煎煮一定时间，先去滓，再浓缩药液，这是煎煮的需要。柴胡用量少的柴胡剂，自然没有这个需要。
余下五方，则与半夏有关，半夏有毒，对咽喉有刺激，所以要久煎。
书中对“去滓再煎”的论述，贴合仲景原意，又符合临床，黄仕沛老师发前人所未发，着实让人佩服。
5.    鼠疫中医当救星
1894年广州鼠疫，四大金刚以升麻鳖甲汤进行救治，疗效超过西医，愈人无数。这是四大金刚为广州中医，在史册中谱写的最光辉的一页。
此书根据易巨荪的《集思医案》，以及《广州近代名老中医医案医话选》等书中仅存的十余则相关医案，再现了当时的场景。
易巨荪在纷繁的卷宗中，找到腺鼠疫即《金匮要略》的阴阳毒，并且不避当时“升不过七”的偏见，使用大量升麻，其胆识和魄力堪称一代经方家的风范。
此书吸引我的地方，还因为它是一部小说的，读起来就像是在听说书先生说书一般。小时候，我很喜欢听说书，自从广州著名的评书大家张悦楷逝世以后，我就很少听说书了。看《梦回伤寒四大金刚》就像听说书一般，一般欣赏广州的景观、美食、民俗、戏曲，一般研读医案，真是一种难得的享受。
如果大家仔细阅读的话，会发现此书第46、47页将许叔微《伤寒九十论》，写成了《伤寒十九论》，不过一点小小错误，对于这么一本既具实用性，又具欣赏性的作用，可以说是瑕不掩瑜。