再论桂枝损阳

李国栋

      第29条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。
      此条之一系列症状皆为营血亏竭的表现，属于亡血。亡血者，血亏阳浮故脉浮、自汗出；虚热下迫故小便数；虚热扰心故心烦；血亏不得营养肌肤故微恶寒；血亏，胫肌脉络空虚故“脚挛急”。营血亏竭属亡血，亡血者不可攻其表。“亡血不可发其表，汗出即寒栗而振。”故曰：反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，是与桂枝汤攻表伤阳了，故“作甘草干姜汤与之，以复其阳。”
      亡血者不仅不可攻其表，而且也不可吐，不可下。总之，亡血者忌攻。如“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”；“诸亡血虚家，亦不可与（白虎加人参汤），得之则腹痛利者，但可温之”；“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下；此亡血，下之死。”
      读第385条：“恶寒、脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之。”此条为什么不加桂枝呢？可见桂枝伤阳。
        再读越婢汤方证：风水恶风，一身悉肿，脉浮，不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。越婢汤方 麻黄（六两）  石膏（半斤）  生姜（三两）  甘草  （二两）  大枣（十五枚）  上五味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。恶风者，加附子一枚，炮。
      汗出恶风者，不是桂枝证吗？为什么越婢汤方证，汗出恶风者，加附子却不加桂枝呢？就是因为一身悉肿，阳气虚了。阳气虚的表现是，“按其手足上，陷而不起”。不同于大青龙汤证的按之手起肉起。所以越婢汤证虽然也是汗出恶风，但是不可加桂枝。这就是大青龙汤方去桂枝、杏仁加大枣而由攻除表部实邪郁滞，变为越婢汤方的解除表部虚邪郁滞。
      再读第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”这个也是汗出恶风，漏汗不止，一滴一滴慢慢渗漏出来，属于里阳虚。若里阳不虚者，不会漏汗。为什么加附子却不去桂枝呢？这里有一个“四肢微急，难以屈伸”。微急，是稍微拘急，急是急结、紧缩的意思。四肢微急，难以屈伸，这个状态不是“脚挛急”的状态。“脚挛急”，是挛缩急迫，不得伸展的状态。四肢微急，虽然难以屈伸，但还能伸。四肢微急是卫气强、营气弱的表现，故不去桂枝。
      再读小建中汤证“腹中急痛，先与小建中汤”。这个腹中急痛，应是腹中脉络急迫紧缩，虽然部位偏里，但是其实质还是属于表部，属于卫气强，故加芍药而不去桂枝。如果是属于里部消化道的问题，就应该出现或呕吐、或下利的消化道症状。
      再读“少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。少腹急结，也是有少腹部脉络急结郁滞的状态，故仍与桂枝攻实。
      再读第388条：“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之。”此条“四肢拘急”，也属于营弱卫强，为什么不与桂枝汤呢？关键是有“吐利汗出，手足厥冷”，又呕吐又下利，并手足厥冷，这是里部虚寒了，不可攻表，当先温里，故四逆汤主之。
再读《金匮要略》“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚、芤、迟，为清谷亡血失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。”此条“少腹弦急，也是属于外证，属于桂枝证。不然也应该出现消化道症状。
再读“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。”此条少腹拘急，也是桂枝证，桂枝仍然是用于攻强，而不是补虚。
      总之，凡亡血者，里虚吐利者，张仲景皆不用桂枝更伤其阳。

十世遗风

李师，非常好，伤寒金匮串联读了，四肢微急属表亢，再次学习。

秋缠

营血属阴，何来阳？

读来感觉有点混。

瞎诌，李老师无怪！

zlxczxh

李老师能解释下少腹弦急吗，不知道是什么症状，谢了

仆本恨人

1,29条作亡血解,那么岂不成了失血者尿反多了?                          2，—身悉肿,说明组织间液过多,如津解作阳气.当属阳亢,何以又言阳气虚?             3，虚邪郁滯和实邪郁滯何所指?            4，小建中汤腹中急痛为何说其实质属表部?少腹弦急为何也属于外证?

李国栋

回2楼
阴阳是同类而异名。行在脉中者为阴，行在脉外者为阳。

回3楼
伤寒和金匮，论述小腹和少腹的条文都有。小腹和少腹应该有一定区别。根据“肠痈者，少腹肿痞”，可以认为少腹是小腹的侧位。少腹弦急，与少腹拘急类同，是少腹有发紧、拘束、急迫不舒的感觉，常伴有膀胱急，小便不利。这是虚劳的症状之一。少腹弦急，触诊也能感觉到少腹肌肉绷的较紧。

回4楼
1、亡血是血亏，血亏生内热，内热迫津偏渗，故小便数。“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”（《金匮要略》）。渴，是阴液不足，又下利，阴液更不足，岂不成了阴液不足者尿反多了？
2、一身悉肿，肿的是水，不是组织间液。组织间液是流行的，水是不流行的。
3、这个问题在主贴中已有说明。虚邪郁滞是“按其手足上，陷而不起”，实邪郁滞是“按之手起肉起”。
4、这个问题在主贴中也已经说明，“如果是属于里部消化道的问题，就应该出现或呕吐、或下利的消化道症状”，“腹中急痛”和“少腹弦急”，都没有里部消化道的症状，所以虽然部位偏于里，也是属于肌肉脉络拘急疼痛，属于外证。

李国栋

今再来:李老师，
谈桂枝的用法，从操作性的角度谈可能更好。例如“去桂”，仲景为何要去桂。
桂枝去桂加茯苓白术汤是“小便不利”去桂；去桂加白术汤是“小便自利”去桂。两者的差异是什么？ (2013-03-06 19:20) 

这个问题在此贴：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=10104&page=4
第92楼已有作答，烦请查看。

大千世界

文章有问题。
          标题有些吓人。容易让人误解。
         29条，是个里虚之人：上有自汗、微恶寒，下有脚挛急，内有小便数。一般，汗多，小便当不数，自然之理。小便数，不是热迫。里虚之人，当然不能攻表。如同仲景所说的，先当救里。此处的救里，除了文中的甘草干姜汤外，我认为四逆汤，芍药甘草附子汤也可。
         385条，同样是里虚——恶寒，脉微而利。当然不能加桂枝。
         至于杂病中，防己黄芪汤也说：脉浮，汗出，恶风。也没有用桂枝，不能说只要有汗出恶风，我们就用桂枝。至于越婢汤没有桂枝，我个人认为，在于肿而不痛，大青龙则一般有痛证。桂枝者，解肌也。
         20条，这里，出汗不止，但是小便难，可以和29条的小便数对比。这并非是彻底的里虚，小便不数嘛。这里的四肢微急，难以屈伸，是虚弱无力、有点不如往日自主的意思，这个只要我们治过此类病人就知道。不是拘紧的感觉。这里不是卫气强，而是营卫都弱。故加附子。用桂枝汤的原因在于，这是用麻黄汤导致的结果。
         388条，基本同意您的说法。但是，同样的，不是营弱卫强，而是营卫都弱——吐利汗出，手足厥逆——功能极具下降，将要息止了嘛。与桂枝汤根本沾不上边。
          至于少腹弦急，少腹拘急，少腹急结，李师说是外证，这个新说法，需要考虑考虑。

web888crc

大千世界:          文章有问题。
          标题有些吓人。容易让人误解。
         29条，是个里虚之人 .. (2013-03-06 21:23) 

大千世界的理解更加贴近实用而不是理论。也不是太耸人听闻。与胡希恕的观点很贴近。

web888crc

辩证治疗即可。不需要搞一些看似新颖的理论，实则只是从另一个角度看问题。而且总结归纳的也经不起推敲。

金可

“损阳”就是耗散阳气吧？建中汤如何解释呢？

李国栋

大千世界:          文章有问题。
          标题有些吓人。容易让人误解。
         29条，是个里虚之人 .. (2013-03-06 21:23) 

说吓人也好。不吓人，怎么吸取第29条反与桂枝汤伤阳致厥的教训。
渴而下利，小便当不当数呢？“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”（《金匮要略》）。汗出是里热迫津外泄，小便数是里热迫津偏渗。29是“自汗出”，不是“汗多”。其证宜与芍药甘草汤，不宜加附子，更不宜四逆汤。芍药甘草附子汤证是“恶寒”，此证是“微恶寒”，证候表现不一样。更没有四逆汤证的表现，怎么能用四逆汤呢？
第20条是漏汗不止。需要注意漏汗和出汗的不同。
小建中汤腹中痛，肯定不是消化道的里证，因为没有吐利，而且脾胃虚寒忌芍药，小建中汤是桂枝汤倍芍药，其腹中痛是阴血不足已明。阴血不足，阳气亢热，桂枝之用，仍然是解除阳亢。

岐黄门生

桂枝甘草汤中的桂枝当做何解？岂不是矛盾？

李国栋

金可:“损阳”就是耗散阳气吧？建中汤如何解释呢？ (2013-03-06 21:41) 

先生应该是问小建中汤吧？因为大建中汤方没有桂枝。大建中汤方无桂枝，拿什么建中呢？
小建中汤方证桂枝之用，已在此贴：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=10104&page=1
第6楼
和此贴：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=10104&page=3
第74楼作过简述。烦请查看。

岐黄门生

桂枝的解肌发汗是基于它的温通血脉的功用，说它损阳似乎有点过。

李国栋

岐黄门生:桂枝甘草汤中的桂枝当做何解？岂不是矛盾？ (2013-03-06 22:02) 

桂枝甘草汤证可参看此贴：http://www.hhjfsl.com/jfbbs/read.php?tid=11308
桂枝加桂汤用桂五两分作三服，一次服用量不到二两，用桂是“泄奔豚气”。桂枝甘草汤用桂四两顿服，其桂枝的用量比桂枝加桂汤方多出一倍以上，其发泄之力更大。怎么能是一个发泄，一个补益呢？岂不是矛盾？桂枝甘草汤方起补益作用的是甘草。这才能一补一泄，补不足泄有余，调和阴阳。

大千世界

李国栋:说吓人也好。不吓人，怎么吸取第29条反与桂枝汤伤阳致厥的教训。
渴而下利，小便当不当数呢？“渴而下利，小便数者，皆不可发汗”（《金匮要略》）。汗出是里热迫津外泄，小便数是里热迫 .. (2013-03-06 22:00) 

               我的意思是，按常理来讲，出汗的时候，小便当少。而论中说，自汗而小便数，这当然很不对劲。断为里虚。要是热迫小便数，还能用甘草干姜汤吗？芍药甘草汤能治这里的小便数吗？金匮中，甘草干姜汤治类似肺痿的肺中冷，必遗尿，上虚不能治下也。
               “渴而下利，小便数者，皆不可发汗”这句话怎么理解？什么叫“皆”？我想，仲景是说，渴而下利的，或者渴而小便数的，这两种情况都不可发汗，所以用“皆”。不大会是你理解的“渴而下利，同时小便又数”的情况吧。
              至于小建中，人家还治“虚劳，里急，腹中痛”，很多人用来治胃痛，如何与消化道无关？消化道的里证，就一定表现为吐利？没有吐利，就断言与消化道无关？

李国栋

大千世界:               我的意思是，按常理来讲，出汗的时候，小便当少。而论中说，自汗而小便数，这当然很不对劲。断为里虚。要是热迫小便数，还 .. (2013-03-06 22:39) 

先生，您需要看仔细了，与甘草干姜汤，是在此证候“反与桂枝”伤损其阳，“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者”症状出现后，与甘草干姜汤。待服甘草干姜汤后，其人“若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之”。而不是对“脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急”的证候，与甘草干姜汤“以复其阳”。本证就没有阳虚证，怎么可以与甘草干姜汤呢？
原句是“然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。”可以认为“皆不可发汗”是针对“诸病此者”，出现“渴而下利，小便数”。不然只针对“渴而下利，小便数”两个症状，用不着“皆”字。
小建中汤治疗的胃痛，桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤（大黄是用于活血，不是用于泻下，所以用二两，分三次服，一次服用不到一两。不是像承气汤攻下用四两，分二次服，一次服用二两）治疗的腹痛，应是“阴弱阳浮”阴阳不和的胃痛或腹痛，桂枝总是用于阳浮的。

大千世界

李国栋:先生，您需要看仔细了，与甘草干姜汤，是在此证候“反与桂枝”伤损其阳，“得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者”症状出现后，与甘草干姜汤。待服甘草干姜汤后，其人“若厥愈足温者，更作芍药 .. (2013-03-06 22:51) 

                  这个我还是分得清楚。甘草干姜汤是服用桂枝汤以后的事，是用来救误的。问题在于，您认为，患者开始不是阳虚证。不是阳虚证，如果不能攻表？用桂枝汤又如何能损阳？假如没有小便数，脚挛急，用桂枝汤完全正确。正是由于有后来这两个证，所以，患者本为里虚。此人开始就应用甘草干姜汤，或芍药甘草附子汤。开始用四逆汤确实有些过。不过，服桂枝汤后，厥逆，烦躁吐利，也可服四逆汤。

李国栋

今再来:《康平本》去桂加白术汤是“小便不利”。
风水加术四两，为越婢加术汤。
《金匮水气篇》：里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢 .. (2013-03-06 22:45) 

去桂加白术汤方，在《伤寒论》和《金匮要略》中是完全一致的，误写的可能微乎其微。康平本我没有看过，不过从你贴过来的几条康平本的条文与宋本不一致的地方，康平本都有疑问。阳虚小便不利，怎么能大便坚呢？
越婢加术汤证，与去桂加白术汤证，两者是一阳一阴，一渴一不渴，一是亡津液，一是阳不摄阴，一用石膏泄阳，一用附子温阳，虽然同是加术，其阴阳之性质不可等同。

李国栋

大千世界:                  这个我还是分得清楚。甘草干姜汤是服用桂枝汤以后的事，是用来救误的。问题在于，您认为，患者开始不是阳虚 .. (2013-03-06 23:01) 

阴阳同类而异名。亡血者，其阳必不受攻。
您还需要看仔细，是“吐逆”，不是“吐利”。若是“厥逆，烦躁吐利”，是濒死证。
“少阴病，吐、利、躁烦、四逆者，死。”
面对“厥逆，烦躁吐利”者，需倍加小心，免得弄出医疗纠纷。

李国栋

古人云：“奈何以至精至微之道，传之于至下至浅之人，其不废绝，为已幸矣。”今天的中医状况有没有这种倾向呢？可以思考......（摘自：《我的老师》单志华）

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此问题的讨论很好，是一个很关键的问题。

查斯鸿

很好的学习方法，向你学习，向大家学习！
大家有很多理解说法，甚至怀疑，但是我想说，都是自己的揣测，癔症理论。中医是经验积累，对理论不要过于钻牛角，容易进入妄想误区。

coorus

楼主说的道理我认为基本是对的，桂枝（实为肉桂）可以泻阳性的水气，但好像它既不像麻黄走汗，又不像术走尿，仲景在发汗过多后心下悸用桂枝甘草汤，似乎只是把上冲的水气压制下去，这倒正好对应了树皮向根部运水的作用。唉，还是不能有个清晰的认识。说小建中汤证不是里证，我也同意。

槐杏

\\参看李先生在其他文章里的论述：参考第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者…”的变化，这是太阳中风，先有汗出，初服桂枝汤后，由于桂枝汤助阳益阴，使营阴得到充实而反不汗出，以致表郁加重，故“反烦”而桂枝病证“不解”。这个变化若不能及时刺风池、风府，使表郁得减，而作进一步发展，就会由脉浮缓变成脉浮紧，反而由荣弱，变成了荣强，同时邪热又向里发展，由“反烦”变成“烦躁”，就从太阳中风桂枝汤病证，变成大青龙汤病证。

李国栋

web888crc:辩证治疗即可。不需要搞一些看似新颖的理论，实则只是从另一个角度看问题。而且总结归纳的也经不起推敲。 (2013-03-06 21:37) 

您认为损阳，是“看似新颖的理论”，可能是您没有认真读过中医基础理论。“阴气不足则内热，阳气有余则外热”，“调其阴阳，不足则补，有余则泻”，这是最传统也是最基本的中医理论。阳有余则损之，是“看似新颖的理论”吗？是“经不起推敲”吗？如果连这点最基本的中医理论都不能理解的话，我只能说一声：遗憾！

李国栋

槐杏:\\参看李先生在其他文章里的论述：参考第24条“太阳病，初服桂枝汤，反烦，不解者…”的变化，这是太阳中风，先有汗出，初服桂枝汤后，由于桂枝汤助阳益阴，使营阴得到充实而反不汗出，以 .. (2013-03-07 11:30) 

读《内经》：“卫气一日一夜，常大会于风府”，“卫气每至于风府，腠理乃发，发则邪入焉”，可知第24条“初服桂枝汤，反烦，不解者”，为什么要先刺风池、风府了。刺风池、风府，使邪气外泄，不得入内。如果这时候不刺风池、风府，邪气入则由烦变为烦躁，由脉浮缓变为脉浮紧，就由桂枝证变成了大青龙汤证。所以说，第38条之“太阳中风，脉浮紧”是太阳中风的变证。
从病理上研究《伤寒论》，可以通过读《内经》明白许多伤寒论条文的旨意。有人反对学习《内经》，说《伤寒论》与《内经》不搭边。我不同意这个说法。废《内经》，就是废中医。可能不想学《内经》的人，并不是想废中医，但是如果废掉了《内经》，中医还有传统理论吗？没有基础理论指导的中医实践，与西医有什么区别呢？

李国栋

面对疾病，把思考问题的重点放在人体内阴阳气在受邪后所反应出来的状态，在人体的表、中、里三部的何部位，表现出寒、热、虚、实何种病性，然后采取相应的方法，在表者汗之，在里者下之，病热者清之，病寒者温之，属实者泻之，属虚者补之，“谨察阴阳所在而调之，以平为期”，这就是中医基本的理论和方法，是老祖宗传下来的理论和方法，也是经过数千年中医的大量实践证明是行之有效的正确的理论和方法。到目前为止，有比这个理论和方法更正确，更有效的新的理论方法吗？我们有必要发明一个什么“新颖的理论”吗？这个传统的理论和方法我们继承好了吗？

润土

“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，”此证该用何方，我个人觉得有芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、黄芩汤、来复汤等方可选，轻症可用芍药甘草汤，心烦甚或口苦可用黄芩汤，恶寒甚可用芍药甘草附子汤，虚汗淋漓不止或往来寒热可用来复汤。错误之处请各位指正。

pkx11

如果李先生换一说法-----如桂枝法何种条件或状态下才能使用,这样可能让更多人理解了.

李国栋

说的好，桂枝证在何种状态下才能用呢？《伤寒论》明示，是在“营气弱，卫气强”的状态下才能用。营气是什么呢？《伤寒论》说“营行脉中，卫行脉外”。营行脉中，营气就是血液，卫行脉外，卫气就是津液。这是血液弱、津液强的状态，是营卫不和的状态。怎么叫它们和呢？“复发其汗，荣卫和则愈”。发其汗是不是损其卫阳呢？营弱卫强，阴阳不和，只能是益弱损强，才能使其阴阳和。《伤寒论》是不是这个意思呢？我们可以看：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液。阴阳自和者，必自愈。”凡病，是不论什么病。若汗、吐、下，是攻邪。攻邪伤不伤正呢？攻邪必伤正。如“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。”脚挛急，是营血亏竭，反与桂枝攻表，得之便厥，这是阳气受损了，需作甘草干姜汤，以复其阳。
所以，“若亡血，亡津液，阴阳自和者”，必是血液强或津液强的疾病状态。血液强者，亡血则阴阳和，津液强者，亡津液则阴阳和。
桂枝证的状态是表部阴阳不和，所以法当与桂枝汤益阴损阳。柴胡证的状态是肝脾阴阳不和，所以法当与柴胡汤益阴损阳。如《金匮要略》曰：“亡阴血虚，阳气独盛，故当汗出，阴阳乃复。……小柴胡汤主之。”为什么要说桂枝损阳？因为只有这样说，才能表述调和阴阳的基本道理。桂枝证的状态是营卫不和，为什么不和？是因为“营阴弱、卫阳强”，那怎么才能和？不损强益弱，能阴阳和吗？
《伤寒论》的焦点问题，就是血液和津液的虚实变化问题。

云天世界

所有自有的或独创的，用来解释伤寒的，只要用之于临床有效甚至高效，那都是好理论！
作为中医临床医生，学习理论是为了更好地提高临床疗效，这个东西好不好，各说各的理，经过临床验证，优胜劣汰就清楚了。

云天世界

为什么我很喜欢黄煌教授的体质学说、方证对应及他的经方小短文，就是它会给你的临床带来非常大的启发，让你知道：啊，病人还可以这样看（先溜一眼体质，再查脉按证，再对应方药），伤寒还可以这样学！黄煌先生的思想，当然也包括像胡希恕先生的东西，一看就明白，一用就有提高，而且紧紧围绕伤寒，紧紧贴近临床，我喜欢！

云天世界

李国栋:读《内经》：“卫气一日一夜，常大会于风府”，“卫气每至于风府，腠理乃发，发则邪入焉”，可知第24条“初服桂枝汤，反烦，不解者”，为什么要先刺风池、风府了。刺风池、风府，使邪气 .. (2013-03-07 13:21) 

同意楼主的这个观点！不能将伤寒与内经强行割裂开来。我认为：用内径的思想，用伤寒的方药，疗效会更好 。

syzr

“如果是属于里部消化道的问题，就应该出现或呕吐、或下利的消化道症状”，“腹中急痛”和“少腹弦急”，都没有里部消化道的症状，所以虽然部位偏于里，也是属于肌肉脉络拘急疼痛，属于外证。

对李老师的这一段描述不理解。我遇到过一例腹中急痛，没有呕吐、或下利的消化道症状。开始被医院诊断为神经痛，这样间断急痛过一段时间后，出现胃穿孔，大出血。请问李老师，如何判断胃和肠道溃疡时出现的腹中急痛和肌肉脉络拘急疼痛的不同？

syzr

“小建中汤腹中痛，肯定不是消化道的里证，因为没有吐利”

对李老师的这一段也有疑惑。如何理解小建中汤对下述疾病的疗效？
腹中阵发性痉挛性疼痛为主证的疾病：如慢性浅表性胃炎、萎缩性胃炎、胃及十二指肠溃疡、过敏性结肠炎、肠系膜淋巴结核、便秘等。

zctnsq

大师之作！收益非浅！桂枝应该不能补阳。
李老师所论桂枝损阳，不知是否可以理解为“通”郁积之阳，阳气不在局部郁积，阳气在局部少了，即是“损阳”了。

李国栋

syzr:“小建中汤腹中痛，肯定不是消化道的里证，因为没有吐利”

对李老师的这一段也有疑惑。如何理解小建中汤对下述疾病的疗效？
腹中阵发性痉挛性疼痛为主证的疾病：如慢性浅表性胃炎、萎缩 .. (2013-04-07 04:46) 

syzr网友这个问题提的很好，很重要。我说“没有吐利，就不是消化道的里证”，只是从阳虚的角度考虑，是针对小建中汤为补中益气方的说法，提出不同意见。但是这个说法，确实不妥，是不对的，应该更正。通常所说里证的表现，不是吐利，就是便秘。小建中汤证或有大便偏干的问题，这是阴血不足，也属于里证的问题。不过这个里证，不能用泻下的方法，因为不是里部实热，而是虚热，是血虚而热，同时还有阳郁，不然不会保留桂枝。阳郁的表现应有拘急。急痛之“急”，应有拘急之意，是拘束、急紧、胀痛的感觉。小建中汤重用胶饴缓中润燥、芍药补血泄热，解决虚热的问题，应该对溃疡有一定疗效。因为溃疡亦应属于虚热，热伤粘膜。溃疡不是实热，实热应发痈肿。
小建中汤证的腹中痛，或腹中急痛，应是拘急疼痛，是拘束、急紧、胀痛的感觉。溃疡疼痛，有多种表现，如钝痛、压痛、灼痛、刺痛或剧痛等，也有不痛的。对于腹中痛一症，应尽可能做一下辅助检查，确诊是什么问题。有的人，溃疡疼痛不敏感，或有隐痛，突发穿孔，应高度注意。
总之，桂枝能用于阴弱阳强之阳气郁滞，不能用于实热壅滞。桂枝能走肌肉，走腔隙，可用于身体四肢肌肉拘急疼痛，胃肠肌肉拘急疼痛，关节腔，腹腔，胸腔，脑腔等之气郁疼痛。
再次感谢各位老师和网友的批评指教，欢迎大家参与讨论，多发表意见。

李国栋

zctnsq:大师之作！收益非浅！桂枝应该不能补阳。
李老师所论桂枝损阳，不知是否可以理解为“通”郁积之阳，阳气不在局部郁积，阳气在局部少了，即是“损阳”了。 (2013-04-07 15:37) 

你说的对，损阳就是通郁积之阳，令阳气无太过，就不能郁积了。通阳必损阳，阳气不足者不能用桂枝通阳。

SFDfsakfdc

李国栋:
回3楼
伤寒和金匮，论述小腹和少腹的条文都有。小腹和少腹应该有一定区别。根据“肠痈者，少腹肿痞”，可以认为少腹是小腹的侧位。少腹弦急，与少腹拘急类同，是少腹有发紧、拘束、急迫不舒的感觉，常伴有膀胱急，小便不利。这是虚劳的症状之一。少腹弦急，触诊也能感觉到少腹肌肉绷的较紧。

李老师好，在仲景文中，似乎只有少腹的描述，没有小腹。

而且仲景的少腹也与现代中医学教材里的少腹不等同。

李国栋

《伤寒论》有“小腹满，按之痛”。
《金匮要略》有“气从小腹上冲胸咽”，“小腹弦急，痛引脐中”。
你对少腹，小腹有什么见解？

syzr

李国栋:syzr网友这个问题提的很好，很重要。我说“没有吐利，就不是消化道的里证”，只是从阳虚的角度考虑，是针对小建中汤为补中益气方的说法，提出不同意见。但是这个说法，确实不妥，是不对 .. (2013-04-07 16:03) 

李老师虚怀若谷，闻过则喜，令人感动。有您这样的学术品格才会有杰出的学术成果。每一次都从李老师的指点中学到很多，再次感谢李老师的详细解答。

小建中汤治的虚热，我前两天刚遇到一例。感冒基本好了，受寒后晚上又出现症状，人感到身上发热，好象发烧一样，但用手摸上去，却感觉体温正常。小建中汤喝下去很舒服。本是一个不喜喝中药的孩子，喝完了大半杯竟又来问，还有么，还想喝，又喝了大半杯。第二天一早全好了。

小建中汤主治的腹中急痛是拘急之痛，是阳郁的表现。我遇到的那例腹中急痛是突如其来的剧痛，人是桂枝体质，此种腹痛能用小建中汤治好吗？是否还要考虑其他用药？请李老师再分析一下好吗？

SFDfsakfdc

李国栋:《伤寒论》有“小腹满，按之痛”。
《金匮要略》有“气从小腹上冲胸咽”，“小腹弦急，痛引脐中”。
你对少腹，小腹有什么见解？ (2013-04-07 22:09) 

谢谢李老师指出经文中“小腹”的描述，李老师真是仲景论的活字典，烂熟于心呀

仲景文中，少腹出现的频率，是非常高的，远远大于小腹

个人理解，仲景文中的少腹，是一个泛指的部位，指脐水平线至耻骨联合之间的腹部区域，即诊断学中腹部分区四区分法的左、右下腹部，一般理解为下腹部或脐下或小肚子就可以，如果少腹肿痞描述的是阑尾周围脓肿的话，则此少腹特指九区分法的右髂部，而“少腹满（大黄甘遂汤）、少腹满痛（土瓜根散）、少腹坚痛（产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽）、少腹中急（内补当归建中汤）、少腹拘急（肾气丸）、少腹弦急（桂加龙牡汤）、少腹急结（桃核承气汤）、少腹里急（温经汤）、少腹不仁（肾气丸）”的少腹基本上可以与李老师举出的几条小腹通用，都是四区分法下腹部的脐下部位。

wangmin8

李老师 好，我母亲62岁，153cm高，103斤，多年腿脚不好，以前只是上楼时膝盖处疼，现在平时走路也疼，是一种游走式的疼，主要疼在膝盖，而且疼处微肿发热，应该是风湿性疼痛吧？按照你对桂枝损阳的解释，我理解治此病肯定要有桂枝去预热，对吗？除了腿疼，饮食和大小便均正常，我妈的大便成形并如手指般细长。李老师能给我妈开个方吗？谢谢。

李国栋

对不起。国家禁止网诊，我可以给你一个思路。饮食及二便均正常，只是游走性关节疼，这是里和外不和，外实无汗或肿处按之不凹陷者可考虑麻黄加术汤或大青龙汤法，外虚有汗或肿处按之凹陷者可考虑越婢加术汤或越婢加术附汤法。

李国栋

SFDfsakfdc:谢谢李老师指出经文中“小腹”的描述，李老师真是仲景论的活字典，烂熟于心呀

仲景文中，少腹出现的频率，是非常高的，远远大于小腹

....... (2013-04-08 08:45) 

您深有研究，向您学习了。

SFDfsakfdc

学习李老师的帖子，让人很受启发，以后还请李老师多多指教！

wangmin8

李老师，能解释一下思路吗？谢谢。妈妈应该无汗，按之不凹陷。

生姜干姜

大千世界:          文章有问题。
          标题有些吓人。容易让人误解。
         29条，是个里虚之人 .. (2013-03-06 21:23) 

汗多小便未必不数，小便数是指次数，量未必就多，前列腺肿大患者，也小便数但每次小便的量不多，还有汗多容易饮水自救，小便也可能数！