ZT:浅议“方证”在辨证中的尖端体现 胡瀛宇

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1．方证：

1.1：由来与认识

     方证，是与某个方剂具有良好对应与契合关系的病证。而“方证辨证”方法是指在对脉证等临床资料进行整理、分析、比较、鉴别的基础上，辨别临床病证与方剂的对应和契合关系的方法。         

“方证辨证”一词的提出最早见于顾武军于1987年发表于南京中医学院学报上的“应重视方证辨证规律的研究”一文中，但在此之后，仍有学者提出不同的词，如“方证对应” 、“方证相关”、“方证相应”以及“辨方证”等名词，还有学者提出“方证治法”的概念。
方证相应指的就是一个方剂的功效和方剂内的药味及其配伍关系与其所对应的“证”之间存在着高度的统一性和针对性，亦即解决问题的方法“方”与矛盾问题“证”之间的高度一致性。方证对应是方剂与主证相对应；方证对应指证不变方亦不变，方随证变，随证加减；方证对应是方证间病势、病位、病情、病性相对应；方证对应是一个动态对应；方证对应中方剂是有证而为，无证而不为；方证对应可以是一方多证。
唐孙思邈在《千金翼方》中对《伤寒论》病脉证并治体系进行了整理，采用“方证同条，比类相附”的方法，建立了方证对应的“方证”体系。到清代柯琴“以方名证”思想和日本汉方医家吉益东洞“方证相对说”，说明方证相应理论在中医学历史上影响深远。方证相应说也为现代许多医家所推崇，现代名医胡希恕也认为，临证有无疗效，决定于方证对应与否。著名医家邓铁涛说：“证变则方亦随之变，证不变则效不更方。当然若对慢性病，服药时间较长，根据患者的证情，加减一二味，亦每每有好处，但治疗之大原则未变。”

2． 方证相应辨证与传统辨证论治的关系

2．1   与八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证等各种辨证方法的不同之处在于：

一是其他的辨证方法都是先辨证，后立法处方，方剂的择用在辨证之后；方证辨证则是先存其“方证”，后辨患者病证与之相符与否，与其他辨证方法相比具有“逆向辨证”的思维特征，此即徐灵胎“从流溯源之法” 之意。

其二，其他各种辨证方法都有适应范围的局限性，如擅长于六经辨证者虽然也可用于辨治某些内伤杂病，但更适合于外感疾病的治疗；卫气营血辨证及三焦辨证则宜于温病而不甚适用于伤寒；八纲辨证的原则性和概括性很强，需结合其他辨证方法应用。方证辨证则具有广泛适用性，每一首方都有内在“理”和“法” 的组方依据，且有明确而又相对固定的主治病证范畴；而众多方剂主治范畴及其理法的迭加交错，使方证辨证具有其他辨证方法所无法比拟的广泛的临床适用性。

这种以方名证的形成，是古人长期医疗经验的总结，言简意赅，构成了《伤寒论》的主要内容和理论体系的特点。《伤寒论》中ll3个特定的证候，临床上不管遇到什么疾病，有是证用是方，便可取效，这就是方证辨证的辨证思想 。张仲景强调病证皆与方相应乃服之，因而使辨证论治落实到了实处。每一个方证都有其具体的病因、病机、证候、治法、方药，所以方证又具有相对的独立性，它也是《伤寒论》六经病论治的基本单元。在《伤寒论》中，张仲景总结完成方证和六经辨证体系，将方证融入六经辨证体系中，而六经的证候活动规律，也不能离开八纲。故方证其实含有六经、八纲之总结，是中医之辨证方法之化繁为简的极致表现。

2．2 方证与辨证的理法联系：

方证辨证立足于对“方证” 的把握上，其理论基础在于“方”的“理” 与“法”。方剂的“理”，是指其包括君臣佐使、七情合和、升降浮沉等配伍规律，是方剂的“灵魂”； “法” 是指“方” 之所以对治某一或某些“病／证” 的内在机理，是方证辨证运用于临床治病的依据。

方证相应是辨证论治的重要环节，辨证论治是理、法、方、药的有机结合体，辨证是理，论治是立法、处方、用药，理、法、方、药环环相扣，证变则法、方、药都随之改变，即随证治之；证不变则法、方、药都不变，即方证对应。方剂乃是根据证而立法选药、配伍组合而成，方与证之间有着内在的牢固的对应关系，这就是辨证论治中的方证相应。因此，当辨证论治成为一个完整的中医诊治体系时，方证相应便成为辨证论治中的一个重要环节。方证相应为辨证论治原则之一。

在临床应用中遵循辨证论治、方证相应的原则而产生了方与适应证的一套规则。方证贴切，疗效显著，进而产生了以方辨证，又是一种独特的辨治模式，属于辨证论治方法的一种。方证相应与辨证论治并不矛盾，辨证论治包括方证相应，方证相应是中医辨证论治原则的体现。抓住方药与证，寻找证与方药的对应关系，弄清方药之所以取效的机理，对临床具有较大的运用价值。

3 方证相应辨证的价值

3．1 方证相应辨证的科学性和实用性：

中医学在认识疾病过程中，并没有采用西医学的分析还原的方法，因此治病没有从寻找特异性病因人手，而主要通过观察和辨别患者的机体反应状态，辨别疾病产生、发展之内在机理。即使病因不同，只要主要反应状态相同，也给以相同的方药治疗。另一方面，按西医诊断认为是同一种疾病，由于患者的反应状态不同，所处的方药可不相同。所以，方证成为中医学诊断治疗的最为重要的模式。

方与证，乃是《伤寒论》的核心。仲景创立方证辨证论治，不辨细菌病毒，不问病理损伤，也不讲实验室检查，确能获得无可非议的疗效，其中之奥妙在哪里?经过大量临床实验，人们才意识到方证辨证论治是一种具有整体系统的调节作用，通过调节人体反应状态而达到最终疗效的非特异性治疗方法。随着现代文明的发展，这种思维方法已越来越引起现代医学的重视。这种十分强调特色性和个体性的思维方式形成了现代生物医学模式，这种模式曾经对现代医学的发展发挥了历史性的作用。仲景方证辨证论治之方法正是反映了临床医学思维方法之外的另一个方面，是建立在对疾病本质认识的基础上的一种科学诊断的思维方法 。临床上疾病谱不断变化，但机体反应方式的证没有变。抓主证，就能使用古方治今病，也是方证辨证的关键。即便对那些病因尚不明确或无特效疗法的疾病，中医学依然有其治法。目前用黄连解毒汤治疗脑血管意外，用白虎汤治疗乙型脑炎，用半夏泻心汤治疗幽门螺杆菌感染，用小柴胡汤治疗艾滋病 等报道，均能说明方证辨证的科学性和实用性，也是中医治病的优势和特色。如果总结和整理方证和药证的识别经验，并使其规律化，则可为中医诊断客观化的第一步。而以此为基础，结合现代科技手段，就一定能够找到证的量化的指标，使方证和药证的识别更客观和正确。

3．2 方证相应为天然药物复方的临床应用原则：

天然药物的成分极其复杂，要真正解明其中奥妙，恐怕相当困难。所以，若按实验室的动物试验数据及西医学现阶段对人体生理病理的认识，去指导对人体的天然药物的传统使用(煎剂、丸剂、散剂的传统剂型)，此研究方法的可靠性是值得怀疑的。更何况，我们让患者服用的是中药饮片，是没有分离过的天然药物，而且使用的大多是复方，少则三五味，多则一二十味，经过传统的煎煮以后，几乎所有的药物成分均要下咽，所以，希望其中某种成分起作用只是良好的愿望。科学的态度应当是尊重前人在长期实践中形成的行之有效的经验，总结其中的规律。方证相应的临床应用原则也是天然药物复方的临床应用原则，这也是用古方治今病，只要是方证相应，往往效如桴鼓的原因，也是几千年来中医重视《伤寒论》、《金匮要略》等古典中医学研究，重视前人实践经验继承的缘由所在。

3．3 方证相应辨证在临床应用的灵活性和广泛性：

方证辨证学说以其特有规律的证型模式可解释一些新的病理现象。以桂枝汤为例，该方原治太阳中风、发热、汗出、恶风、脉浮缓，后世用之治疗功能性慢性腹泻、风湿性关节炎、多汗症、神经痛、植物神经功能性疾病、过敏性鼻炎、皮肤瘙痒症等l7 J，这些病证虽然和太阳中风证之表现不同，但它们的主要病机相同。运用这一规律，扩大了桂枝汤的使用范围。因此，无论是切于病情或本于古法，都是方证相应的一种表述。方证相应辨证也是解决有方无药，或有药无方问题的关键。由此看来，方证辨证学说的思维方法在治疗上可以灵活运用处理各种疾病，并有执简驭繁的作

用，充分显示出方证相应辨证论治方法的高度灵活性和较高实用价值。方证辨证能够充分发挥方剂的治疗作用，开拓和发展方剂的临床应用范围，而不会导致局限方治的弊端，这对于临床上开阔思路、指导治疗有较大的实用价值。

4.方证的现代研究
4.1 方证从化学说及其研究   方证从化学说包括：所谓“从方化证”即指“方”对“证”的授予、攻击作用过程；所谓“从证化方”即“证”对“方”的亲和选择作用过程。在方证这种“耦合过程”中，方证以互为主客体的“主体选择”和“引导”，构成不可分割的互溶、互化的交互关系。把一个辨证论治过程的对应方证，分解为从化前的“方证对应”，从化中的“方证耦合”和从化后的“方证符合”三个阶段，进行多元、多级化“方”“证”互补式的阶段研究，从而提出了“方药有效实体成分组合模”的概念。一方可以多“模”，一“模”可以多方。方证从化学说理论框架的形成，无疑对阐明理法方药各个环节的内涵，提供了新的突破口。又有研究认为方证从化学说与受体学说有一致之处，中药有效成分在体内的分布是药物归经理论的重要依据。同一处方，施之于同一病人，应用时间有先后，其通过机体及证所授受的有效成分就不同；更由于证的从化递减，造成了方药的利用率的必然下降，形成了方变；同一个病证的不同患者，用同一方剂治疗也会发生同样的问题。
2方证相关的客观化规范化研究
方证的客观化规范化研究也是现代中医研究的一个重点和难点，虽然研究起来有些困难，但近年来也取得了一些成就。在规范化方面，如对肺系证的规范原则与方法，认为主要应当对肺系证的命名、概念、证候术语及诊断规范等4个方面进行研究。此外，还可以通过建立动物模型研究方证，如为研究“肝肾同源于精血”的病理生理机制、肝肾精血亏虚证本质及药物筛选，建立“肝肾精血亏虚”大鼠动物模型，通过客观化指标来研究方证。
3方证相关的分子生物学研究
　　分子生物学是生命科学的带头学科，应用分子生物学理论和技术在中医方证研究中也取得了一些进展。应用分子生物学技术对中药复方的分子机理进行了探讨。如用细胞培养的方法研究发现：复方补益剂（四君子汤、四物汤、八珍汤、十全大补汤）对细胞生长均有显著促进作用，而且不同补益剂对同种细胞的促生长作用明显不同，同种补益剂对不同细胞或种细胞的不同生长时期作用也不完全相同。

5 小 结

    中医之精髓在于辨证论治和整体观念，而其博大包容，百家争鸣正是其其中一点魅力的体现。而方证在客观化、规范化以及指导临床用药方面站在了辨证的前沿。

若将方证辨证与辨证论治放在今天所指的整个中医学体系中来看，辨证论治已不再是《伤寒杂病论》中的原始内涵，理论上可以做到理法方药的一致性，但在实践中由于不一定是在经方的严密体系中进行运用，而是将方药的选择进行大量扩展，这对于整个中医学体系而言，当然是一个积极的进步，但是由于后世经验方药与经方对比，因其验证的时间有限，其组方配伍还需要进一步在实践中加以规范和完善，其疗效多数尚未达到经方的有效程度，所以尽管后世药物和方剂发展迅猛，也很少能和经方著作中的经典方药相提并论的。正因为方药组成不够严密和规范，其疗效具有较多的不确定性，故而使得辨证论治的结果也具有很多不确定性。相比较而言，方证辨证则较少偏离《伤寒论》和经方学派的本义，仍然能够将理法方药有机地融为一体，临床上具有疗效的可预见性。前述关于二者关系的观点中，江尔逊、朱邦贤、吴依娜等是在此立场上提出的。江尔逊认为方证辨证与辨证论治呈并列关系，且呈互补和渗透之势，这在《伤寒杂病论》的辨证体系中是如此，但综观江尔逊先生的中医学术观点，其倡导经方时方并重，并提出“时方方证”之说，所指之辨证论治，当为整个中医学体系中的辨证论治，而非专指《伤寒杂病论》的辨证论治，故有将真理扩大化之嫌。朱邦贤认为“方证相对是中医辨证论治法则之魂” ，即认为二者是密不可分的，与江先生所论之文化背景相同，故而仍然是将其扩大化了。  

吴依娜等认为“方证辨证为辨证论治的一个环节”，此观点无论是在《伤寒杂病》论的中医学体系中来看，还是在当代整个中医学体系来看，均是欠妥的，若按此观点，辨证论治的思维操作程序当被改变，由“症候--理法--方药”变成了“症候--理法--方证对应关系--方药”了，这并非辨证论治的原始内涵和现代内涵。

方证辨证，从方证辨证和辨证论治二者概念的源头出发可以看出，二者是《伤寒杂病论》提出的独立的两个学术体系，既互相补充、又互相渗透，各有其特色理论指导。经过后世的发展，二者均有所创新，应在遵循各自发展规律的基础上将二者的优点有机结合，才有利于中医学整体全面的发展。

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七杀紫微

其实学院派的战友在不断给学生灌输“辨证论治”的思想，从大一入学开始就教辨证论治辨证论治，但出现的情况是他们到毕业了，问他们辨证论治辨的到底是什么证？很多人却不知所然了。

今年经方论坛，我曾经请教过辨证论治到底是辨什么证的问题，但感觉还是得不出想要的答案。丁香园论坛在年初，曾出现内经和伤寒论之争，我觉得其实就是关于“辩证”实质之争。是学院派所谓的“病因病机辩证”和“辨方证”之争——笔者支持后者。是辩方证之后，我才尝到了中医治病的甜头。

PS：

楼主上文提及辩方证最早是南京顾先生提出的，不过我印象中北中医的胡希恕先生一直都提倡“辩方证是辨证论治的尖端”。是不是更早一些？

楼主碰巧也姓“胡”，呵呵……真巧。

槐杏

但它们的主要病机相同 .提醒一下那些视理法为粪土者看看。经方的发展，究竟需要明白什么为前提？方证疾病谱的拓展，不结合传统辨证论治体系，不结合内经理论，不结合时方理论用药经验等，不重视病机病理理法方药，怕难免受到非常大的限制。

高山

方证问题，仅限于《伤寒》、《金匮》的研究范围内使用，它只是一个研究方法。把方证问题扩大到整个中医，抬高到中医学治疗体系的至高无上地位，有点小题大做。仲景虽为医方之祖，但中医学博大精深也不全在仲景。

单独研究方证也可以，单独使用方证也可以。但是，排斥其他辨证论治方法，只会缩窄你的心胸。

大学毕业生搞不懂辨证论治，不能成为否定辨证论治的理由。

一个宅人

文中存有一定道理，但思维还不够清晰。感觉有点凌乱，不够简洁明了。

2469530209

在保持二者各自规律的基础上，是可以做到优点结合的，但要避免肤浅与敷衍。

aqiaoxi

辨方证和病因病机辩证其实不矛盾，知道病因病机不一定就能开方治疗，但要开方治疗就一定要会辨方证。病因病机辩证能加深对人的理解，然而方药非对应人的病因病机而存在，知道病因病机未必就能找到对应的治疗方药，方药对应人状态变化是靠人们长期实践的探索和理解，当人们意识到用方药对应能使人体状态发生变化的功能也能治病时就是医学的开始。辨方证和病因病机辩证常常有交叉点所以很多人就认为方证辩证就是对病因病机下药。