(转帖)从实际案例谈方证辩证的局限性。。。

体育人

一笑堂主人：尹周安（南华附一中医科）
方证辩证是时下中医界比较盛行的一种辨证模式，很多学者对其赞不绝口，甚至有学者称其为“辨证的尖峰”，言下之意，方证辩证模式在所有的辨证体系当中算是最好的辨证方式，本人较早的接受了方证辩证的思维及观点，很长一段时期里我都是按照其主要观点进行临床辨证处理临床问题，的确解决了不少的问题，甚至经常有一些“意外的收获”，但是随着临床的深入，特别是近两年来重新学习伤寒论，重新审视六经辨证模式，发现很多临床实际问题运用方证辩证模式解决不了，特别是一些比较复杂、比较棘手的临床问题单纯用方证辩证模式收效甚微，在此，我想以我个人临床遇到的实际案例来谈谈方证辩证的局限性。。。
结石并肠梗阻案
患者 旷某某，女性，40岁，衡阳人。2010年10月
因腰腹疼痛伴尿频尿急3天。
患者诉3天前开始无明显诱因出现腰腹疼痛，伴有尿频、尿急，恶心呕吐，大便干结。在我院门诊及南华附二医院门诊经过B超及尿常规检查诊断为“肾结石并感染”，
患者系我的“铁杆中医粉丝”，但发病时我在长沙，无奈之下先求助于西医治疗，在我院急诊科，点滴消炎，解痉，止痛等相关处理后症状未见任何缓解。于是乎电话求诊。。。
经过电话仔细问诊得知基本情况如下：无明显寒热，腹痛明显，口干口苦，尿频尿急，无明显尿痛。大便数日未解，恶心呕吐，纳差，舌苔黄白腻，脉不详。
根据方证辨证思维模式及以往临床经验，对于泌尿系统结石表现为腹痛时经常采用柴胡剂来处理，大柴胡汤频频获效。鉴于以上的考虑，我电话中直接开了两剂大柴胡汤，要求分次口服。
柴胡20  黄芩15 法夏15 枳实20  白芍30  炙甘草10
大黄10 （后下） 生姜6片
6个小时候电话询之：服药一剂，腹痛及呕吐未见改善，大便仍未解。。。
嘱咐原方尽剂，续观！
第二天电话询问：两剂之后，症状未见改善，腹痛，呕吐，大便仍未解。。。
回到衡阳后，患者前来科里住院治疗。
完善相关检查：
血常规：白细胞：13.35.19*109/L，红细胞：3.9*1012/L,血小板：220*109/L，尿常规：白细胞+；肝肾功能、血脂、心肌酶、电解质、胰酶示正常。
腹部平片示：盆腔左侧致密影，考虑为左侧输尿管下段结石可能性大，建议IVP检查；
心电图示正常；
腹部B超示胆囊壁小隆起性病变，考虑胆囊息肉。
综合患者临床表现及病史，考虑泌尿系结石并感染，肠梗阻待排。
患者症状基本同前，但是脉沉无力，有形寒畏冷感（衣被较多）。
细思考：如果真的是少阳阳明合病之大柴胡汤证，服用上方应该会有效，至少会缓解部分症状，但患者症状未见任何改善。用药剂量及中药质量，煎煮方法及服药方法均如实按我医嘱执行。为何无效呢？
正在我百思不得其解之时，患者云：今天开始有些咳嗽。。。
就是这一句话引起了我高度的注意：患者罹患过敏性哮喘三年久治不愈，在我处服用小青龙汤后迅速缓解，后改温化痰饮类方基本未发作。今年8月罹患痔疮出血，肛肠科直言“必须手术否则后果很严重”，服用两剂大剂量的炙甘草汤后出血止，肛门肿物脱出基本消失，至今未发，患者甚是惊叹。考虑患者以前的患病表现及治疗用药，得知患者体质是虚寒的。
综合分析，首诊辨证完全错误，没有顾及到患者体质，单凭方证辨证处理犯了虚虚实实之错误。赶快改温下的方法，亡羊补牢，逆流挽舟。。。
大黄附子细辛汤合真武汤。。。
淡附片15  细辛9  熟大黄6   白芍25  茯苓20  白术20   生姜10片
大枣6粒
2剂，取头煎，温服，分次口服。一天服完。
配合中药保留灌肠（附片30  细辛15  大黄10  干姜15）。。。
温针灸：足三里，太冲，关元，气海。。。
西医：抗生素抗感染，654-2解痉，能量支持。。。
经过上述处理后，患者开始服用中药呕吐一次，饮弥粥护胃气，继续服药未在呕吐，几个小时后开始出现矢气，腹胀顿减，随后解出几颗硬粪之后，大便全是溏稀。。。
腹痛，呕吐顿减，尿频尿急显减，口苦口苦小时，但咽痒，咳嗽。。。。
改真武汤合姜辛味。。。
淡附片15    白芍25  茯苓20  白术15  细辛9  干姜10  五味子10
生姜10片  大枣6粒
服上方两剂，腹痛，呕吐皆除，精神明显转佳，大便通畅，尿频尿急消失。。。
前方加减数天后，复查尿常规，血常规：正常；复查泌尿系统B超：未见明显结石回声，输尿管无扩张。
结石排出，病愈。
从上案例，首诊基本就是按方证辨证思路来处理的。。。
腹痛，呕吐，口干口苦，大便干结，数日未解，舌苔黄白腻。。。基本符合大柴胡汤主症，然从药后反应来看，效果不佳。结合患者体质，及脉象发现乃阳虚为本，痰饮内阻，筋膜挛急为标。治疗温阳缓急并进，改投大黄附子细辛大黄汤和真武汤，配合温针灸，中药灌肠，收效甚佳。。。
患者为何会出现口干口苦呢？口干乃阳虚津液不布之故，口苦乃呕吐频频之后，胆汁上逆所致。因此，不能单纯看某个症状，或者某几个症候群就轻率的以处以某个“方证”，其实这是比较初浅的辨证，或者说仅仅是比“对症处理”稍深入一点的辨证，简单的问题或许方证对应是可以解决，但是临床遇到比较复杂的病症，或者特殊体质的情况下，简单的方证辨证只会使我们陷入另一个“对症处理”的泥潭而不能自拔。。。
相反，仲景的六经辨证模式综合了患者既往体质状况，当前的正邪关系，虚实缓急等多反面的因素，还能通过综合分析看到疾病的转归和预后，比单纯的方证辨证要高深的多，处理复杂的临床问题往往比较得心应手。。。
愚者千虑偶有一得，一己之见，请各位斧正。。。

夜雨十年灯

前面是电话诊断
后来面对面才抓住要点
我以为电话和网络诊病都是极不靠谱的东西
一个好医生能抓住病患的关键在于“感同身受”

夜雨十年灯

发现吃辣的地方，用起附子来比较好使
附子名医也大多出于这一地区
但是我们这里我还是小心为上
无他水土不同

bennyzhang

首诊都没有脉象啊，方证辩证也不能抛弃掉脉象的吧

zj3212003

好思考。

本色

楼主把方证辨证与六经辩证分别对待了，实际上方证辩证是六经辩证的继续，是同一进程的两个步骤而已，二者缺一不可。首诊只是根据个别症状就断定大柴胡证，却没有进行六经辩证，甚至没有基本的阴阳辩证，并不是真正的方证辩证。

黄煌

肾脏结石腹痛，麻黄附子细辛汤、大黄附子汤应用的机会比较多，大柴胡汤用于胆结石的机会比较多。

小土豆

因此，不能单纯看某个症状，或者某几个症候群就轻率的以处以某个“方证”，其实这是比较初浅的辨证，或者说仅仅是比“对症处理”稍深入一点的辨证，简单的问题或许方证对应是可以解决，但是临床遇到比较复杂的病症，或者特殊体质的情况下，简单的方证辨证只会使我们陷入另一个“对症处理”的泥潭而不能自拔

（按：作者首先把“方证辨证”视作“轻率”“初浅”“简单”“单纯”“对症处理”，这本身只能说明作者自己“轻率”“初浅”“简单”，我不是说作者临床造诣浅，而是指作者对于方证的理解上还比较浅薄。）

相反，仲景的六经辨证模式综合了患者既往体质状况，当前的正邪关系，虚实缓急等多反面的因素，还能通过综合分析看到疾病的转归和预后，比单纯的方证辨证要高深的多，处理复杂的临床问题往往比较得心应手。。。

（按：方证辨证，同样要“综合患者既往体质状况，当前的正邪关系，虚实缓急等多反面的因素”，同样要“综合分析看到疾病的转归和预后”，单因素问题就不用说，甚至也有什么辨证都不用而用验方、或者手术、或者自愈的。复杂问题、多因素问题，方证辨证是最核心的辨证方法，不管是六经、亦或是脏腑辨证，无外乎都要落实到方证上。作者的例子，只能说明最初方证并没有辨准而已。若因此得出结论，说方证辨证“轻率”“初浅”“简单”“单纯”，显然是草率的。也许还有更多的人站出来，列举10个，100个病案“证明”，脏腑辨证、甚至什么祖传秘法，比你六经辨证还要深刻，能耐还要大，这又有什么意义呢？）

黎小裕

男，39岁：国字脸，脾酒肚，体型中等偏胖，有痛风史，一月前腹痛及尿路刺激征做B超右输尿管上段结石经碎石处理后服中成药证减，现B超又查到左肾0.3右肾0.6，0.8大小不同结石，病人面白有光，腰酸。大小便可，腹诊有底抗舌润苔白。脉弦。辩证大柴胡体质、金匮肾气丸证，我开方如下：柴胡10g 黄芩3g 姜半夏10g 生姜5片  红枣3枚 制大黄3g 枳实10g 白芍10g  炙甘草10g 茯苓15g 泽泻15g熟地10g 山茱萸15g 山药20g 丹皮10g 制黑附子（先煎）10g 肉桂6g 土茯苓30g 细辛3g，后反馈用药十剂之后，结石已消，无不适，遂停药；经方之效，确实大出我们意料之外；体质之用，往往可以无证处可出方。
如果说方证对应，我这里确实是选择了方证对应，但是还结合了体质辨证。临床用方不唯方证对应一途，可以方证对应为主，其他辨证为辅，这样出错概率亦可降低。而且方证对应之时不能只选择单方应对，因为单方对应能对应一些主要症状，还有一些不在此方对应范围内的，亦要考虑是别的方证。如尹老师的案例：患者诉3天前开始无明显诱因出现腰腹疼痛，伴有尿频、尿急，这些并不在大柴胡汤证内，尹老师亦无顾及，方证对应其实也要很细微才行的，如果尹老师有看到的话，还望尹老师能海涵晚辈的班门弄斧。

小土豆

方证相应，其实是需要高明的老师传授的，当年仲景也是从他的老师张伯祖那里得到传授的。所以，方证相应并不是一些人想像的那么简单，那么单纯。经方的方证张仲景毫无保留的传给后世，这些是最基本的，也是最规范的，要灵活运用，还需要多临床，多总结，才能左右逢源，才能达到炉火纯青的境界。

中医田应旭

最后还是方证辨证取效的。。。。。。。。。。

loushaokun

这是一个非常有代表性的临床案例，值得深入展开讨论。就像改革遇见一大堆具体问题时，有人主张要停止改革，有人认为一大堆具体问题是没有坚持深入改革所造成的。日本吉益东洞就遇见如此问题，很多门徒认为方证辨证的办法局限性很大，包括他的儿子东洞南涯。历史证明吉益东洞没有错，东洞南涯另辟溪径并不成功。吉益东洞2000门徒中出类拔萃的有几十个，东洞南涯700门徒中没有有人有较大贡献。

察哈尔

是对方证辨证的理解和应用有些偏失。
这就是《伤寒杂病论》是脉证并治，这个思路的原因，仲师桂枝汤证出现下利清谷先用四逆汤后用桂枝汤。病发热头痛，脉反沉，若不差，身体疼痛，当救其里。这是条文的明训。
电话诊疗信息不全，但整个案例的治疗很不错，好好学习。

胆小的蚊子

方证相应是尖端，何其难啊。

槐杏

方证对应的实质是方病对应。既要避免方证对应的局限性，又要更深层次的去理解和运用方证对应。在此强调中医学的四个基本要素：整体观念，体质辨识，辨证论治，方证对应。

简之

有没有问一下这病咋来的，没理由无缘无故突然病得那么厉害

zj3212003

小土豆:方证相应，其实是需要高明的老师传授的，当年仲景也是从他的老师张伯祖那里得到传授的。所以，方证相应并不是一些人想像的那么简单，那么单纯。经方的方证张仲景毫无保留的传给后世，这 .. (2012-09-04 23:16)

【方证相应并不是一些人想像的那么简单，那么单纯。】是的。就怕很多人不能体会创始者的苦心，不能溯本求源，简单地理解，生搬硬套，坏了方证相应名声。如何准确识证，就值得一生研究实践，如何在识证基础抓主证（抓病机），更是见修养功夫。楼主对方证相应提出疑问，我个人认为是好事，由此展开讨论，反而有利于此学问被人们正确理解和使用。楼先生估计也是此意。

yiguiran

“寒热真假”的辨别才能正真考量一个中医的临床辩证水平！

duganglin

有时候腹诊也很重要。

青木青木

腹痛，呕吐，口干口苦，大便干结，数日未解，舌苔黄白腻。。。基本符合大柴胡汤主症--------如果这就是楼主所理解的“方证相应“辨证法，那只能说你的认识很肤浅。你自己也说了寒热之象不明，脉象没有（电话中确实无法取得脉象，可以理解）。但是，方证相应仅仅是用证与方相合就用，这么简单的吗？方证相应，是在六经辨证的基础上的继续，故此，胡老才特意称其为”方证相应是辨证的继续，是辨证的尖端“。那么，仅凭楼主所提供的这一些辨证点，我们来分析一下，是不是一定是大柴胡汤证，有没有可能是其它方子的证。那么，可以肯定的讲，可以的。如果原方你改用柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，加上半夏，就不会出现你遇到的问题了。再说一点，病人最痛苦的症状其实是”腰痛，尿频尿急三天“，腰痛结合上口苦口干证，是最适合用柴桂的，而此处的腹痛是典型的芍药证。

槐杏

yiguiran:“寒热真假”的辨别才能正真考量一个中医的临床辩证水平！ (2012-09-06 15:50) 

临床多见的是寒热错杂，治则为温清并用。寒热本于阴阳，寒热者，阴阳不调，调和者，调和阴阳也。所以调阴阳即以治寒热，治寒热即以调阴阳。病者，阴阳之不调也。

蔡云

这是症状辨方， 不是方证辩证。大象是堵墙，是辫子， 是柱子，是扇子```````大象大象

zj3212003

槐杏:临床多见的是寒热错杂，治则为温清并用。寒热本于阴阳，寒热者，阴阳不调，调和者，调和阴阳也。所以调阴阳即以治寒热，治寒热即以调阴阳。病者，阴阳之不调也。 (2012-09-08 15:13) 

[s:184]真是不怕别人说你玄。假寒假热确实考验临床医生的功夫修养。说穿了，还是方证相应，关键还是要准确识证。治疗的基本途径是调和阴阳（其实就是损有余补不足，这是天道。此说法或许更科学，没有阴阳二字[s:183]），手段是具体的方剂，最终目的是阴阳调和。阴阳调和，万病消。方证相应反正没错，是个万能的筐，就像邓公提出的中国特色社会主义，伟大而实用，用心良苦，不能与外人道，应用者要理解好把握度。仲圣大论为了常人能用，基本上也是这样写的，言外之意，各人体会。

selinatian2011

我认为辨方证绝对不是症状比对，而是鉴别相似症候的不同病机，并在此基础上进一步鉴别对应于该病机的相似的方、药，从而作出最正确的选择。

土郎中

不能因为自己没有把握好方证辨证就把它否定，按照你的观点，胡希恕教授与冯世纶教授是看不了复杂病症的了吗？

docllj

很难从几个案例来说明方证辨证的局限性。作者的观点值得商榷。

平三指

所以，不管用什么辩证，综合考虑各方面因素再做判断才是最重要的。

杏徒

善诊者，察色按脉，先别阴阳。
学生愚钝的认为，‘先别阴阳’四字，对《伤寒论》来说：
先判断其属于三阳篇还是三阴篇，若是进入三阴，就不要再考虑三阳的问题，常见到有医者诊断结果为——‘太阳少阴合病、太阴阳明合病、少阳少阴合病’等术语，这恐怕是有偏差的。就好比横穿公路时，当走过一半到达中线，准备走后一半时，就不需要再顾忌前一段路上的车辆。一见到口苦就考虑少阳和柴胡，此案例正好说明了其偏颇之处。

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善诊者，察色按脉，先别阴阳。