关于方证对应的讨论（余国俊）

体育人

方证对应，即“有是证用是方”的方法，是中医临床经典著作《伤寒论》和《金匮要略》的一大特点，也是医圣张仲景对中医学最重要的贡献之一。大家知道，张仲景不仅首创了辨证论治的理论体系，而且广搜博采，验证筛选了汉代以前流传于世的数百高效经验方，准确的记载了每一首经验方的典型的适应证。临床上若能正确的实行方证对应，实质上是在重复张仲景当年的治病实践，疗效自然非同凡响。张仲景之后深谙方证对应之道的著名医家，代不乏人。如近代名医曹颖甫著的《经方实验录》便是方证对应的典范之作，读之如饮上池之水，百读不厌。

[/table][table=100%,white]江尔逊老中医学医伊始，便闭门苦读仲景之书整整

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年，渐至成诵。业医之后，便奉仲景之书为圭臬，擅用经方治疗疑难重证。江老独具特色之处是：不惟使用经方时讲究方证对应，且对于迭经验证、疗效卓著的时方，恒视若经方，亦讲究方证对应。这就是说，江老把经方的方证对应引申到时方的领域。今选摘江老方证对应医案

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例，其中经方、时方各一则，供大家参考。

体育人

案一，真武汤方证
   《伤寒论》真武汤，本为太阳病过汗而致少阴阳虚、水气内停者设。然余1971年曾治1例心悸（西医诊断：阵发性心动过速）患者，彝族妇女，28岁，既无发热恶寒之表证，亦未扼发汗太过之诫，惟觉阵阵心悸欲落，发时全身振颤不能自已，卧床月余。入院西医治疗数日无效。一日夜，心悸大作，家属急呼抢救，见其蜷卧床上，厚覆被褥，全身颤抖，及至床栏动摇不已，但自觉不畏寒，余守〈伤寒论〉“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”之训，急予真武汤加龙骨、牡蛎。当夜连进2剂，振颤遂止。守方数剂，心悸振颤即未发作。

案二，香附旋覆汤方证
余曾治一悬饮患者，男，21岁。偶因感受外邪，表解后，胁肋掣痛不能转侧，乍寒乍热，一日数十度发，其寒也背如水浇，其热也背如火燎，颇似小柴胡汤证，诸药罔效。余以其胁肋掣痛，“不可误认柴胡证”（吴鞠通语），即诊为外邪引动伏饮之香附旋覆花汤证。乃按原方（香附9g  旋覆花9g  苏子9g  广皮6g  法夏15g  茯苓9g  苡仁15g），服头煎既呕出稀涎；越半日，寒热胁痛逐渐消失。翌年，该患者悬饮又发。胁痛较历次为重，略为翻身或深呼吸，则掣痛如刀刺然，卧床7日，仍服旋覆花汤。但因病重药轻而无效，乃迳以峻逐水饮之控涎丹（水丸）1.5g吞服。不及10分钟即如厕，倾注而下者皆为水。下后约4小时，胁肋掣痛竟消失而能起坐。

体育人

    进修生甲：“真武汤方证”在〈伤寒论〉中凡两见，一见于太阳病篇第82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”此为太阳病误汗而致阳虚水泛之证。又见于少阴病篇第316条：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气……真武汤主之。”此为少阴阳虚水泛之证。案一的心悸欲落，诚如江老所述，既无发热恶寒之表证，亦未犯汗下太过之诫，怎能与阳虚水泛的病机联系得起来呢？江老因其心悸欲落的特征与真武汤的“心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地”完全符合，便急予真武汤加龙骨、牡蛎而奏捷效。临床医生若记不得真武汤方证的原文，只知“谨守病机”地进行辨证论治，纵然费尽了神思，分析来分析去，还是辨不出什么证型，恐怕不会想到用真武汤的。
    进修生乙：可见辨证论治还是有一定局限性的。
    老师：辨证的科学标准是“认证无差”，谈何容易！江老认为，辨证作为一种临床思维过程，不仅要受客观因素的影响，还要受一些主观因素——如医生的学术水平、学术流派、实践经验以及临床思维状态等等的制约。这样，对于同一患者的同一疾病阶段，不同的医生就可能得出不同的辨证结论。辩证法认为差异就是矛盾，这是辨证论治体系无法解决的。
    再说选方。江老认为，即使辨证结论完全一样，选方也可能不同，为什么呢？因为根据辨证结论确立相应的治法之后，可供选择的方剂绝不止一首。
    实习生甲：中医学不是要求以法统方吗？
    老师：以法统方，说时容易做时难。既然一种治法可统率同类的许多方剂，到底哪一首是高效方呢？有人说，只要加减化裁得当，每一首效果都好，果真如此吗？实际情形是：千方易得，一效难求。江老经常爱说的一句话是：条条道路通罗马，并非每一条都是捷径。
    进修生甲：江老言下之意，方证对应就是一条捷径。
    老师：对！江老曾对门人说：大约张仲景当年也曾顾念到辨证论治有时难落到实处吧，所以他在纠正辨证论治的同时，又着力推出了方证对应。江老积60年的临床实践得知，辨证论治有时捉襟见肘，需要方证对应来弥补。
    进修生甲：为了走好方证对应这一条捷径，就得死记硬背仲景之书吗？
    老师：江老强调，〈伤寒论〉中凡有方剂的条文，必须背得滚瓜烂熟。这样下苦工夫，看似笨拙。然则养兵千日，用兵一时，用时信手拈来，疗效好，病人满意，自己也高兴。享受苦中之乐，原是医者的一种境界。
    我学用方证对应之法，迅速治愈过不少顽固性头痛。〈伤寒论〉厥阴病篇第378条：“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之。”只要头痛伴恶心或呕吐涎沫及清水者，我均使用吴茱萸汤的原方，能迅速止痛止呕，且较长时间不再复发；即使偶尔复发，头痛亦较轻，再投原方仍奏捷效。而关于吴茱萸汤证的病机，古今医家皆归结为肝胃寒凝、浊阴上逆。这无疑是完全正确的。但我治愈的不少患者并不具备肝胃寒凝、浊阴上逆的全身症状和舌脉，有的还伴见一冷热象。若不走方证对应这一条捷径，是不会想到使用吴茱萸汤的。

体育人

进修生乙：案二是时方的方证对应，用的是〈温病条辨〉的香附旋覆花汤，此方我很陌生。
    老师：香附旋覆花汤出自〈温病条辨〉下焦篇第41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不咳，无寒但潮热，或竟寒热如疟状，不可误认为柴胡证，香附旋覆花汤主之。”吴鞠通自住：“按伏暑、湿温、积留支饮，悬于胁下，而成胁痛之证甚多，即〈金匮〉水在肝而用十枣之证。彼因里水久积，非峻攻不可；此因时令之邪，与里水新博，其根不固，不必用十枣之大峻。只以香附、旋覆花善通肝络而逐胁下之饮，苏子、杏仁降肺气而化饮，所谓建金以平木；广皮、半夏消痰饮之正，茯苓、苡仁，开太阳而合阳明，所谓治水者必实土，中流涨者升支河之法也。”
       江老潜心研究有年，认为香附旋覆花汤证与〈伤寒论〉小柴胡汤证均属于少阳病的范畴，其病位均在三焦。凡无形之邪气客于少阳，偏于半表，则为寒热往来，胸胁苦满之小柴胡汤证；凡有形之水饮停聚胸胁，偏于半里，则为“发作有时，心下痞，硬满引胁下痛”的十枣汤证，轻者为时方香附旋覆花汤证，此证临床十分常见，典型者为渗出性胸膜炎、胸腔积液，非典型者有慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性支气管炎等其特征性症状为：胸胁掣痛——不是胀痛、刺痛、隐痛，而是牵掣作痛，不动则不痛或痛轻，移动体位则疼痛加重。江老治愈此证不知凡几，方能有此创新性的理性认识。
    实习生乙：对于时方的方证对应，江老还有哪些成功的经验？
    老师：前面说过，江老创造性的把张仲景的方证对应引申到时方的领域，对于迭经验证，疗效卓著的时方，恒视若经方，且客观、准确地记载其典型的适应证，并传授门人，公诸医界。如治疗胃胀虚痛（相当于十二指肠溃疡）——胃脘饥时痛，得食暂安者，归脾汤主之；痛而兼胀者，合丹参饮；便血不止者，加三七粉，药汁送服。治痰热壅肺伤津危证——痰涎胶黏上涌，咳呛气急，豁痰丸主之，方中重用鲜竹沥。治风寒咳嗽，金沸草散主之；兼喘者合三拗汤；迁延缠绵者合止嗽散等等。
    需要说明的是，江老推崇方证对应，绝无贬低辨证论治之意。他认为方证对应与辨证论治都是张仲景创立的，本有互补之妙，而无对峙之情。两者分道扬镳则俱伤，合而用之则最美。

夜雨十年灯

能归于六经
屡验屡效者
皆可视为经方
方证对应是速成法子
但是有临床经验的是可以裁化的
其实用心读一下伤寒论
方子是随着疾病演进有其变化的
仲圣年代还在使用竹简
写作困难
古人言简意赅
春秋笔法不可不察也

十世遗风

一案阳虚水泛，恐不宜加龙骨牡蛎。
二案寒多热少，恐柴胡桂枝干姜汤。小柴胡汤证，胁下硬满，就是指有水气，为去大枣加牡蛎。
方证对应不是学三年就能懂的，有些一辈子都弄不懂，说明这条路走不通。
将此两案拿出讨论，似乎津津有味，我觉得还是不明伤寒之理。
没有贬低意思，就事论事。江老，还是很佩服的。

黎小裕

十世遗风:一案阳虚水泛，恐不宜加龙骨牡蛎。
二案寒多热少，恐柴胡桂枝干姜汤。小柴胡汤证，胁下硬满，就是指有水气，为去大枣加牡蛎。
方证对应不是学三年就能懂的，有些一辈子都弄不懂，说明这 .. (2012-09-04 22:10) 

多谢十世遗风老师，点评精彩，启示后学，亦有教导我们这些晚辈避免误入歧途之意

黎小裕

体育人:进修生乙：案二是时方的方证对应，用的是〈温病条辨〉的香附旋覆花汤，此方我很陌生。
    老师：香附旋覆花汤出自〈温病条辨〉下焦篇第41条：“伏暑、湿温胁痛，或咳，或不 .. (2012-09-04 20:59) 

香附旋覆花汤，我依葫芦画瓢用过，止痛效果确实好

黎小裕

十世遗风:一案阳虚水泛，恐不宜加龙骨牡蛎。
二案寒多热少，恐柴胡桂枝干姜汤。小柴胡汤证，胁下硬满，就是指有水气，为去大枣加牡蛎。
方证对应不是学三年就能懂的，有些一辈子都弄不懂，说明这 .. (2012-09-04 22:10) 

老师，很多医家阳虚水泛都喜欢加牡蛎或者是龙骨，意为加大利水之力，不指导老师对此怎么看待？

十世遗风

回小黎
牡蛎药证为利水气，故多运用于胸满胁下满。牡蛎泽泻散治疗腰以下水气，可知牡蛎作用部位也可在下焦。
龙骨为清热除烦，可定惊悸。龙骨，都说是收敛药物，其本质是除热，热去则汗收，故云收敛。
牡蛎利水，但偏寒，阳虚不宜加，如取效是附子作用，不是牡蛎作用。
如阳虚而大汗淋漓，可适当加龙骨，但剂量不宜大，而且要煅，为何要煅？去其寒气，保留其粘性，如白通汤加葱意同。
有经验医家，都知道煅龙牡有收敛作用，而生的无，此话讲对一半。如实热，生用好；如阳虚，煅用好。

胆小的蚊子

十世遗风:一案阳虚水泛，恐不宜加龙骨牡蛎。
二案寒多热少，恐柴胡桂枝干姜汤。小柴胡汤证，胁下硬满，就是指有水气，为去大枣加牡蛎。
方证对应不是学三年就能懂的，有些一辈子都弄不懂，说明这 .. (2012-09-04 22:10) 

老哥，咱俩思路对上了，二案我也正想柴胡桂枝干姜呢，老哥就说了。俺蒙的还差不多。。。。

为伊

像余国俊先生这样讲授确实受益匪浅

伤寒—金匮

经典的论述