张仲景用甘草心法管窥

有意义

张仲景用甘草心法管窥
何绍奇
　　甘草是中医处方中用得最多的一味药。张仲景
《伤寒论》、《金匮要略》共250 方,用甘草者120 方;
《伤寒论》113 方中,以甘草作为方名(如炙甘草汤)
或方名中有甘草者(如麻杏石甘汤) 就有15 方。究
其用意,有以下几个方面:
1 　缓和峻烈
中医学治法虽多,总的来说,不外补泻两个大
类。虚实为察病之纲要,补泻为施治之大法,补者补
虚,即所谓“虚者补之”;实者祛邪,即所谓“实者泻
之”。实证当用泻法,即祛邪之法,药多猛峻。一般
地说,猛峻之药虽利于病,但正气也要受到不同程度
的损伤。如何在不妨碍祛邪的前提下,尽可能地减
少药物对正气的损害? 仲景选取了甘草。如伤寒太
阳表实证,为风寒之邪束表,发热、恶寒、无汗、头痛、
身痛、咳嗽、脉浮紧,当用辛温解表,所以选用了麻
黄、桂枝,以解散在表之风寒,佐之以杏仁,和之以甘
草。甘草在这里主要起缓和麻、桂峻烈之性的作用,
虽非汗解不可,但要尽量做到“汗而毋伤”。又如寒
邪直中,即寒邪不经三阳(太阳、阳明、少阳) 而直接
侵入三阴(太阴、少阴、厥阴) ,或伤寒之邪,在表不
解,由于邪气重、体质弱、治疗又不当(如早用大剂清
热药或泻下药) 而传入三阴,证见四肢厥冷、下利清
谷不止,脉沉微欲绝,这是少阴证的里阳衰微,急当
回阳救逆,用四逆汤。方用干姜、附子,大辛大热,以
消阴寒,而挽欲亡之阳,但姜附之性,非常峻烈,所以
和之以甘草,使之成为“有制之师”,尽量减少姜附辛
热伤阴的副作用(真的伤阴就要加人参,即四逆加人
参汤) 。再如白虎汤,主治阳明里热,证见身大热、口
太渴、汗大出、脉洪大者,即用甘草、粳米来缓和大剂
石膏、知母的寒凉,以顾护胃气。
当然,仲景有时也用与甘草药性相近之药大枣
来代替甘草,如葶苈大枣泻肺汤,即是用大枣去缓和
葶苈之猛峻;十枣汤,即是用大枣去缓和甘遂、大戟、
芫花之峻烈,但大多数处方还是用甘草作缓和之用。
2 　协调诸药
甘草有调和百药的作用。当病情需要,一张处
方中有寒热两种不同药之时,就要用甘草来协调。
如桂枝汤治营卫失调,发热畏风,汗出脉缓,既要用
桂枝、生姜激发卫阳,又要用芍药、大枣滋养营阴,再
用炙甘草,桂枝得甘草辛甘化阳,芍药得甘草酸甘化
阴,两组不同作用的药物,因此而协调起来了,营卫
既调,阴阳自和,则其病可愈。
3 　缓解急迫
虽然和上述缓和之“缓”同是一个“缓”字,但用
意不同。前者是缓和峻猛药的药性,是缓解急迫的
症状、使之舒缓的意思。例如芍药甘草汤,治疗汗后
阴伤之“脚挛急”,不可屈伸,就是取芍药、甘草缓急
止痛的协同作用。后人用此方治疗头痛、胃痛、呃
逆、痢疾,也都是取其缓急之功。《金匮要略》甘麦大
枣汤,则用甘草合大枣、小麦甘润缓急,治疗“脏躁”,
证见悲伤欲哭,数欠伸(频打呵欠) 、忧郁恍惚或烦躁
不安者。
4 　逗留药性
甘草之性缓和,所以有时用它来与干姜等药物
配伍,逗留其药性,使之不至速下,而徐徐发生作用。
例如甘草干姜汤,药仅二味,治疗泛吐清冷水,寒证
胃痛、腹痛、遗尿、小便数,病属中寒,即用干姜大辛
大热温其中,而用甘草缓以留之。四逆汤中用甘草,
也有这样的意思。《伤寒汇要分析》指出:四逆汤用
甘草,即寓“重剂缓投”之意“, 其目的为使药力相继,
缓缓振奋其阳气,而驱散阴寒,譬如春临大地,冰雪
自然溶解。”当然,甘草本身也有“补中气、通经脉、利血气”的作用,在四逆汤以及炙甘草汤中则兼取它这
样的功效。
5 　补益中气
甘草又有补益之功,补益用炙甘草则补力增强。《神农本草经》说它“长肌肉”、“倍力”、“坚筋骨”,李
东垣说它“补脾胃、润肺”。《金匮要略》小建中汤、黄
芪建中汤(即上方加黄芪) ,治疗虚劳腹痛,腹中拘
急,气血阴阳不足,即以炙甘草配芍药、桂枝、生姜、
大枣、饴糖、黄芪,今人用以治疗虚寒性胃痛、胃及十
二指肠溃疡甚效。又如仲景治疗“脉结代、心动悸”
的炙甘草汤,也是取炙甘草、大枣、人参补中气而充
血脉,配伍生地、麦冬、阿胶、麻仁滋补阴血,再用桂
枝、生姜、清酒行血气、通经脉。今用治病毒性心肌
炎、冠心病、风心病,而见心悸、短气、早搏,每收捷
效。又如甘草泻心汤适用于中虚、寒热错杂,证见乏
力、干呕、胃部痞满、肠鸣、大便稀溏者,即用炙甘草、
人参、大枣补胃之虚,黄芩黄连之苦降与半夏、干姜
之辛开以除痞。再如“病痰饮者,当以温药和之”,苓
桂术甘汤之桂枝茯苓同用,有通阳化饮之功,甘草白
术同用,则意在崇土制水,这也是甘草用于正邪兼
顾,补泻兼施处方中的例子。
6 　解百药毒
甘草“解毒”之说,见于《神农本草经》,后世认为
甘草所解之毒,一是“百药之毒”,如《千金要方》说
“甘草解百药毒,如汤沃雪,有中乌头巴豆毒,甘草入
腹即定,验如反掌”。仲景治疗痹证、历节病,用附
子、乌头者,必用甘草,如著名的太阳风湿三方(桂枝
附子汤、甘草附子汤、白术附子汤) 以及桂枝芍药知
母汤等方,用甘草既以缓痛,又可以留恋乌附之性,
使其缓和持久地发挥作用,也寓有解毒之意在内。
二是用于中毒,如《金匮要略·杂疗方》即用甘草
解食牛肉中毒。后世更广泛地用甘草来作解毒之
用。
7 　泻火利咽
生甘草有泻火之功,而“诸疮疡毒, 皆属于心
(火) ”,故用于疮痈肿毒,咽喉肿痛,有利咽止痛之
效。如半夏散及汤(半夏、桂枝、甘草) 治疗“少阴病,
咽中痛’,此外还有甘草汤及甘草配桔梗的桔梗汤。
后世治风热上攻所致之咽痛,多以桔梗汤为基础方。
临床常用于急性咽喉炎、急性扁桃体炎。此外,甘草
也用于治茎中痛,如后世方导赤散(生地、木通、淡竹
叶、甘草) 。
8 　止咳祛痰
《本经》并没有甘草“止咳”、“祛痰”的记载,仲景
治咳嗽方多用之,但随寒热不同配伍,如痰热咳嗽用
甘草与麻黄、石膏、杏仁配伍(麻杏石甘汤) ,寒饮咳
嗽用甘草与茯苓、五味、干姜、细辛配伍(苓甘五味姜
辛汤) ,即并不用它作咳嗽专药。后世始有意识地多
用甘草治咳,今人更有甘草片、棕色合剂“中药西
用”,用了几十年,但效果却不尽如人意,这说明阴阳
寒热虚实表里不可不察,单味药的作用不可能取代
中医理法指导下产生的复方。事实上,痰湿壅盛之
咳嗽多痰,胸闷苔腻,用甘草反而不好。上海就有人
用平陈汤(平胃散合二陈汤) ,去甘草,效果不错。
从上述可知,仲景是最善用甘草的。而仲景处
方中不用甘草者,却更耐人寻味。纵观仲景全书,凡
是痰、食、气、虫、水、湿、瘀,急需攻逐而正气抗邪尚
有力者,都不用甘草。
1 　里实热证
急性热病、杂病都可见到,如大承气汤,痞满燥
实四证俱备,更兼腹痛潮热汗出,为热邪与燥屎相和
的阳明府证,急当逐邪;又如大柴胡汤,心下胸胁满
痛,寒热往来,腹满,大便秘结,舌红,苔黄,为少阳阳
明合病,用小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍
药,以和少阳,泻阳明。都说明邪盛之际,无用甘草
之理。
2 　黄疸
因湿热化火,小便不利,大便秘结,腹胀满,胁
痛,身目黄而鲜明,急当泻热,用茵陈蒿汤(大黄、茵
陈、栀子) ;病属湿热,用甘草则有壅中助满之弊,不
利于祛邪。
3 　水湿停聚
水湿停聚,浮肿,小腹胀满,烦渴欲饮,水入则
吐,急当通阳行水,以解膀胱之困,用五苓散(猪苓、
茯苓、泽泻、白术、桂枝) 。黄疸而兼小便不利,腹水,
用茵陈五苓散(即五苓散加茵陈) 。阳虚水肿,脉沉,
畏寒,用真武汤(茯苓、白术、白芍、附子、生姜) ,用甘
草都会妨碍其利水的作用。
4 　胸痹心痛
胸中阳气为痰气瘀血阻遏,胸部憋满、疼痛、短
气,治当宣痹通阳,逐痰化瘀,常用瓜蒌薤白白酒汤
(瓜蒌仁、薤白、白酒) 、瓜蒌薤白半夏汤(即上方加半
夏) 、枳实薤白桂枝汤(即上方加枳实、厚朴、桂枝,去
白酒) ,酌加活血化瘀药。病当通利,用甘草则滞塞。
即气虚者,用人参,也不用甘草。
5 　瘀血阻络
胸痛,肝脾肿大,肌肤甲错,善忘,或躁狂不安,
不寐,口干但嗽水不欲咽,腹满,面目暗黑,女子闭
经,为瘀血之象,治宜活血破瘀,用下瘀血汤(大黄、
桃仁、地鳖虫) 、抵当汤(上方加水蛭、虻虫,去地鳖虫) 。
6 　内痈
仲景书所载内痈,一为肠痈,一为肺痈。肠痈常
用大黄牡丹皮汤(大黄、丹皮、芒硝、冬瓜仁、桃仁) ;
肺痈,脓未成,喘不得卧,用葶苈大枣泻肺汤(葶苈
子、大枣) ,即用大枣来缓和泻水逐痰、苦寒滑利的葶
苈。为什么不用甘草而用大枣? 就是因为甘草有碍
于泻水的缘故。当然脓已成,就不在此列了。
7 　肾虚
炙甘草虽有补虚之功,但只限于脾肺气虚,不用
于肾虚,故肾气丸不用甘草。考仲景用肾气丸者,凡
五处,皆以小便不利为其见证,而甘草的作用,刚好
与之相左。证之今日药理,用多、久用甘草,确有引
起水钠潴留的反应。
但是,就在上面提及的病证中,也有用甘草的,
如肺痈之用桔梗甘草汤,风水之用防已黄芪汤,虫证
之用甘草粉蜜汤,瘀血证之用桃核承气汤、大黄●虫
丸,腹胀满之用朴姜半甘参汤等,这就要从病之新久
虚实来考虑了。新邪宜速散,宿邪宜缓攻。而正既
不足,邪气又实,无论单攻、单补都不行,则须兼而顾
之。例如朴姜半甘参汤之“腹胀满”,就是在“发汗
后”出现的,此必其人脾气素虚,因汗而更虚,故运化
不利,气壅,食亦不下,所以用人参、甘草补土助运,
朴、姜、半夏行气宽中,消补兼施。