139条复下之，是复攻下之

李国栋

139．“太阳病，二三日，不能卧，但欲起，心下必结，脉微弱者，此本有寒分也。反下之，若利止，必作结胸；未止者，四日复下之；此作协热利也。”
太阳病，二三日，是表邪欲传里之日，不能卧，但欲起，心下必有结滞，与阳明里实相似。阳明证腹满结实者，也可以表现为“不能卧，但欲起”，如242条“……喘冒（一作息）不能卧者，有燥屎也，宜大承气汤”。但是阳明里实者，其脉当实，必脉大、或紧或滑。而此脉微弱，就不是阳明结实，所以张仲景说，“此本有寒分也”。寒分之意，应是水气之意。不能卧，但欲起，是心下有水，卧下则水气上壅挤压胸肺，其人胸满而喘，故不能卧，但欲起，此为心下有水结滞。水气结于心下，当为心下有热，热性上浮才能与水抟结在心下而不下利。若本为有寒，寒性下沉，寒与水结，必当下利。脉微弱（脉有点弱）者，是阴气不足阳气有余，故脉微弱者必有里热，可与小青龙加石膏汤。此本有寒分也，当指本为心下有水。水气上壅迫肺，当以宣通为法。而反下之，若利止，必是太阳之热下陷与心下之热互结而作结胸。下利未止者，四日复下之，医家多解释为四日复下利，理由是“没有医家见下利不止者，还与攻下药的”，这样解释似通。但是大论“复下之”一词出现有九条，除去此条，还有八条，均为攻下的意思，且158条就有下利不止，而复下之的。理由是“医见心下痞，谓病不尽”，“复下之”是为了攻痞。那么139条有没有可能复下之也是为了攻心下结呢？因为病人“不能卧，但欲起”，所以四日复下之，很有可能是医者复下之，而不是病人复下利。因为下利未止者，已经说明下利没有止，下利没有止，那么就是四日下利未止，四日下利未止又怎么能说是四日复下利呢？只能是三日利止者，四日又出现下利，才能说是四日复下利。所以此条“复下之”，应是医者复下之，此作协热利也，这是符合病理因素的。因为脉浮而动数身反恶寒者，下之必作结胸。脉动为实，津液不亏，若下之则上焦津液必与邪气抗争而作结胸。脉微弱者为虚，津液不足，“此本有寒分”，寒分亦为虚，故下之，则正气无力与邪抗争，所以下利。也有可能利止，利止是正气未虚，正与邪争，拒邪入里故利止。利止则邪气无从出，留结于胸中必作结胸。若利未止，这是虚不受攻，表热下陷，四日复下之，此作表里不解的协热利也，变为桂枝人参汤证。

wqpzm

对的

龙志勇

说得有道理哦！

不过认为“此本有寒分也”中的寒分为水气，是不是有点武断了？

李国栋

我们可以一起分析，经过分析就可以避免武断。
什么东西能导致心下结呢？而且是卧下就能压迫胸肺的，无非是饮食和瘀血。排除阳明可下证，就剩下了痰饮。因为如果可以下，张仲景就不会说“反下之”。所以可以排除食结和血结，那么这个心下结的“寒分”会是什么呢？而且这个寒分是本有的，也就是在得太阳病之前就有的。欢迎讨论

白胜

1、大陷胸丸、汤均以甘遂为主药，说明它下的是胸膈内水（与胃肠道水有区别）。

2、大陷胸丸还用了葶苈，葶苈大枣泻肺汤中泻胸膈水饮，防已椒目葶苈大黄丸主膈中水饮。

3、大陷胸丸比汤多了葶苈，用量上减为弹丸大，可知症状比大陷胸汤轻得多。

4、大陷胸丸、汤匀有大黄、芒硝，说明有胃肠积热，不排除肠道积垢。

综上所述，大陷胸所治：介于悬饮、胃肠积热之间的症状，大陷胸丸所治应当比“支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤”更重。

小陷胸汤：黄连一两（苦寒）  半夏半升（洗，辛温）       栝蒌实大者一个（苦寒）
半夏除水饮，黄连、栝蒌实除热毒。
瓜蒌、大贝、奶浆草（蒲公英茎中有白色稍稠的液汁，一如乳汁，故土名奶浆草），治疗奶疮三件。
瓜蒌：润肺燥，降火，治咳嗽，涤痰结，利咽喉，止消渴，利大肠，消痈肿疮毒。苦，寒，无毒。