悟道张仲景之平脉辨证法应用纲要

江湖医侠

第四节   平脉辨证法应用纲要
一、平脉阴阳辨证纲要
脉位分阴阳：寸为阳，尺为阴，关前属阳、关后属阴。
故寸脉见阳脉，左寸属太阳、右寸属阳明；寸脉见阴脉，左寸属少阴、右寸属太阴；左关前见阳脉，属阳明；关后见阳脉，属少阳；关前见阴脉，属太阴；关后见阴脉，属厥阴；左尺见阳脉，为太阳；尺见阴脉，为少阴。
王叔和《脉经》规定：
“心部在左手关前寸口是也，即手少阴经也。与手太阳为表里，以小肠合为府。合于上焦，名曰神庭，在龟尾下五分。   
肝部在左手关上是也，足厥阴经也。与足少阳为表里，以胆合为府。合于中焦，名曰胞门，在太仓左右三寸。   
肾部在左手关后尺中是也，足少阴经也。与足太阳为表里，以膀胱合为府。合于下焦，在关元左。   
肺部在右手关前寸口是也，手太阴经也。与手阳明为表里，以大肠合为府。合于上焦，名呼吸之府，在云门。   
脾部在右手关上是也，足太阴经也。与足阳明为表里，以胃合为府。合于中焦脾胃之间，名曰章门，在季胁前一寸半。   
肾部在右手关后尺中是也，足少阴经也，与足太阳为表里，以膀胱合为府。合于下焦，在关元右。左属肾，右为子户，名曰三焦。”      
脉形脉势分阴阳：凡脉大、浮、数、动、滑为阳脉类 ；凡脉沉、涩、弱、弦、微为阴脉类。浮与芤相类，弦与紧相类，滑与数相类，革与实相类，沉与伏相类，微与涩相类，软与弱相类，缓与迟相类。阴脉阳脉皆相类，阴证阳证自分明。
故太阳病主脉浮，阳明病主脉长（等同于脉洪大）、少阳病主脉弦、太阴病主脉沉细、少阴病主脉沉、厥阴病主脉微缓，谓之脉证相符。
阳病当见阳脉、阴病当见阴脉；阴阳合病则阴阳兼见并存。凡阴病见阳脉者主病出，为向愈之兆；阳病见阴脉者主病进，为恶化之象。
二、杂病平脉辨证纲要
寸主射上焦，出头及皮毛竟手，左为心、右为肺；关主射中焦，腹及腰，左为肝脾，右为胆胃；尺主射下焦，少腹至足，双尺皆为肾。
心与小肠相表里，肺与大肠相表里，肝胆脾胃相表里，肾与膀胱相表里。督为阳，任为阴，命门三焦源于肾。识得太过与不及，病位病机指下明。
邪在胆，逆在胃；伤在肝，损在脾。。左肝脾，右胆胃，肝气当疏脾宜升，胆气当利胃必降。生命运动赖于气，条畅气机阴阳平。

三、外感内伤平脉辨证纲要
六淫致病脉共见，脏腑杂病辨三关。表里同病重独脉，阴阳虚实分部看。
四、    三阴三阳六经病平脉辨证纲要
脉象阴阳从太过与不及辨别，太过为阳、不及为阴。证候当辨寒热虚实表里阴阳，脉象必分浮沉迟数有力无力，阳证之脉当有力太过，阴证之脉则无力不及。病证有主证、兼证之分，脉应有主脉、兼脉之别，证变脉应，病、脉、证、治，一一对应，凡三阴三阳六经病均分类易辨。故人身上下左右内外表里相应，左右关联，内外互见，凡脏腑气血的病机变化，皆可从三焦分定，并归类于三阴三阳六经病证候群。
平脉辨证法从表里三焦立论，《平脉法》强调：“邪不空见，终必有奸，审察表里，三焦别焉。”三阴三阳病的辨证论治不仅从表里认定，也从三焦区别，230条可佐证：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”由此可见，三阴三阳病不仅仅是六经病，而且是从古代解剖部位即上、中、下三焦以认识疾病表、里、内、外病位的证候群。
1）太阳病，是以上、中焦表实病变为主的证候群
太阳病提纲：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒”（1条）。
太阳病主脉当见寸部脉浮，尤以左寸浮明显，对应以头项强痛、恶寒为常见主证。兼证表现复杂，当从兼脉辨，如：数主表热(例如葛根黄芩黄连汤证 )，缓主表虚（例如桂枝汤证、桂枝附子汤证），紧主风寒（例如麻黄汤证、大青龙汤证），滑主风痰（例如麻黄杏仁甘草石膏汤证）。依据：“太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚”（134条），等等，凡太阳病皆当从此类推，符合太阳病主脉者为太阳病，否则是它病，或者为合病。
2）阳明病，是以中、下焦里实病变为主的证候群
阳明病提纲：“阳明之为病，胃家实是也”（180条）。
阳明病分太阳阳明、正阳阳明、少阳阳明三个类型，主脉当三部俱现，但以寸、关明显。依据：“阳脉实，因发其汗，出多者，亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因鞕也。”（245条），从阳明病类型的主脉各异，故太阳阳明主脉象浮滑或洪大，正阳阳明主脉迟，少阳阳明主脉浮而紧，对应以胃家实、汗出、大便难为常见主证，兼证、兼脉均从阳明病类型区分，如：太阳阳明，脉实（例如大承气汤证），脉洪大（例如白虎汤证），浮虚（例如桂枝汤证、猪苓汤证、麻黄连翘赤小豆汤证），趺阳脉浮而涩（例如麻子仁丸证）；正阳阳明，脉迟（例如承气类方证）；少阳阳明，脉浮而紧（例如栀子豉汤证、吴茱萸汤证），或脉弦浮大（例如茵陈汤证、小柴胡汤证、大柴胡汤证），等等。
3)少阳病，是以中焦半表半里病变为主的证候群
少阳病提纲：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”（263条）。
少阳病主脉当见脉弦细，尤以双关部脉弦明显，对应以口苦，咽干、目眩、胁下鞕满、干呕不能食、往来寒热为常见主证，兼证较为复杂，但主脉、主证必备，以柴胡类方证为主，方证辨识强调“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”（101条），治法告诫当“知犯何逆，以法治之”（267条）如：脉双关弦实（大柴胡汤证），脉双关细弦（小柴胡汤证）、脉双关弦（四逆散证），脉双关弦的程度不对等（柴胡桂枝干姜汤证），脉左寸加右关弦（丹栀逍遥散证）等等。
4)太阴病，是以中上焦表虚为主的证候群
太阴病提纲：“太阴之为病，腹满而吐，食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结鞕”（273条）。
太阴病主脉当见沉细，主要为关脉弱，或寸关浮而缓，对应以脘腹胀、呕吐、腹泻、不渴、腹痛、腰困痛、身发黄为常见主证，兼脉、兼证从表虚的病机变化，如：脉浮（例如桂枝汤证），脉浮而缓（例如桂枝加芍药汤证、），脉弱（例如四逆汤证、人参汤、小建中汤证、甘草干姜茯苓白术汤证）。
5)少阴病，是以下焦里虚病变为主的证候群
少阴病提纲：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”（281条）。
少阴病脉当见沉，主脉微细，表现为寸关尺三部皆沉细弱，但寸、尺沉细弦紧、关沉细稍弱，也属少阴。对应以下焦里虚病变伴随的精神较差（即“但欲寐”）为常见主证，证候群往往表现为阳虚阴盛，病情危殆，似是而非，多真寒假热证，病情危殆。但兼脉必随证候相应，如：脉细沉数（例如麻黄附子细辛汤证、黄连阿胶汤证），脉微欲绝（例如通脉四逆汤证）。283条“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”，此 脉阴阳俱紧，指寸关尺三部沉细紧，病机在于阳气虚损，阳不制阴，阴火上冲（例如猪肤汤证、甘草汤证、半夏散及汤证、真武汤证）。
6)厥阴病，是以上、中、下三焦虚实夹杂病变为主的证候群
厥阴病提纲：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止”（326条）。
厥阴病的主脉当见寸关尺三部均沉微弱细，327条可以反佐：“厥阴中风，脉微浮为欲愈，不浮为未愈。”主证之脉有“脉初来大，渐渐小，更来渐大”的特点，故兼证兼脉众多，症状之实与脉象之虚对比性非常强。凡阴阳之气不相顺接、三焦气机不利所致的寒热夹杂，虚实互见，上热下寒、里寒外热，上实下虚等等病情错综复杂的证候群，如消渴、腹胀而下利、饥而不欲食、胃脘嘈杂、烦躁、呕吐等表现均属厥阴病范畴，主证必俱手足逆冷，兼证表现多样化，但多伴有下利即大便稀症状。
厥阴病证候群表现在上、中、下三焦病均可见证，相对三阳病、太阴、少阴病单纯的主证表现而言，主证呈多样性而错综夹杂。故厥阴病从平脉辨证，可舍证从脉，无论证候群如何复杂，只要抓住左右寸关尺三部六位脉势不均、强弱不匀、证候表现“虚而实、杂而乱”看似无规律，实质只要符合虚实互见，脉候虚实间杂，即可认定。如：脉微细弱（例如当归四逆汤），微细弱数（例如乌梅丸证），或沉细而迟（例如麻黄升麻汤证），或沉细微弦或紧（例如瓜蒂散证）等。
在临证实践中，六经病证候群有时并不单一出现，合病并见较多，运用以上平脉辨证法则，从脉象太过或不及中确定主病之脉与兼证之脉，从脉象推测相应证候，再结合证候反推脉象十分相符，抓住三阴三阳六经病辨证提纲与左右寸关尺三关定位要领，提炼出主证与主病之脉互为印证，即可获得相关诊断。如右寸脉太过见浮为太阳、左寸脉不及见沉属少阴，而余脉之势弱而平，即可认定太阳与少阴合病。

minglao

[s:184]  [s:180]

鹿邑老李

[s:183]

来者得福

学习中。

尚古山民

平脉辨证法有用，但是不象张仲景的理论，倒象是王叔和的。
文辞罗嗦，返来复去。

jtlzl18

好文章,  要仔细学习,  谢谢医侠老师.

岐黄门生

好贴，多谢共享！

奕涛

[s:179]

龙志勇

高深、精微之脉，要理论联系实际，慢慢体会才会有所悟得！

楼兰

恕我愚昧，问个问题、，如下
  文中说“脉位分阴阳：寸为阳，尺为阴，关前属阳、关后属阴。故寸脉见阳脉，左寸属太阳、右寸属阳明；寸脉见阴脉，左寸属少阴、右寸属太阴；左关前见阳脉，属阳明；关后见阳脉，属少阳；关前见阴脉，属太阴；关后见阴脉，属厥阴；左尺见阳脉，为太阳；尺见阴脉，为少阴。”
  “关前”不是寸部吗？还看到徐老师的案例中说道“关下”，这关下又是哪啊？