镇肝熄风汤的体质

杨奇云

今天何局长又来门诊测血压了,他是父亲的好朋友,今年六十多岁,蒙古族,退休前是好象是什么局的局长,精通汉、蒙、维、哈四种语言,工作期间威望很高,人缘也很好,我也很喜欢和他聊天,因为他是一个非常豪爽的人,蒙古族那种豪迈的性格在他身上体现的很明显, 四方脸,面色红黑,挺着个将军肚,身材高大魁梧（记得有一次给他针灸,那真是宽厚的肩膀啊！毫针在他肩上就象一根小刺）他是一个很奇怪的人,基础血压很高,常常是180/120, 但平时没有任何症状.每天早上手托两个四斤重的铁球步行数公里,只有高压超过200时才会有些头晕.最奇怪的是其他高血压病人是不能喝酒的,但他每次三杯酒入口，血压都会下降 父亲也说这是他行医30年中遇到的一个特例情况。偶尔我也会给他切脉，他的手比正常人大许多，胳膊也粗壮，我的三指往上一放，只感觉是一条有力的粗弦，砰然指下，三指向近心端移动，依然弦而有力。有一次头痛如劈，来门诊治疗，见其太阳穴静脉暴涨，用针点刺 血喷射而出，疼痛立刻缓解，墙上血迹遗留至今。我问：“如果用药，用什么方？”父亲说：“镇肝熄风汤”。
回家后，我重行温习了镇肝熄风汤
“头目眩晕，目胀耳鸣，脑部热痛，心中烦热，面色如醉，或时常噫气，或肢体渐觉不利，口角渐形歪斜；甚或眩晕颠仆，昏不知人，移时始醒；或醒后不能复原，脉弦长有力者。”
这时再看此方，与初学之时，感受大有不同，我觉得，镇肝熄风汤的重要应用指征是“脉弦长”，其他的许多症状，如头目眩晕、耳涨耳鸣、心中烦热等，几乎所有体质类型的高血压的都会出现，也正因为这些原文的应用指征，才造成了后世对镇肝熄风汤的滥用，但见头痛面赤，便曰肝阳上亢，但见眩晕，便曰肝风内动。 母亲的高血压缠绵难愈，换了好几种西药，都是开始有效，后又反复，最初也服用过月余镇肝熄风汤，但效果不佳，而且服药期间胃中颇感不适，后来选用黄芪桂枝五物汤配合依那普利病情才慢慢得以控制，现在回忆起来，母亲得病的这几年，似乎从未出现过弦脉，更不用说弦长。弦长脉不止是病理状况的一种脉象，它向我们提示的一类体质（或者说体格这个词更形象一点），这类人体格壮实，常见弦脉，属于素体“肝旺”之人。
晚上，我把想法给父亲说了一下，他说“也有些道理，我刚开始行医的时候，很喜欢用这张方子，因为所有的方书中，镇肝熄风汤对于高血压的描述是最全面、最贴切的，而且民国的时候已经有高血压这个病名了，这张方就是对着高血压而来的，但是用了以后，有些人效果很好，有些人效果一般，还有相当数量的人没有效果，我同意你说的脉弦长、体格壮实，但你说的一定要贺局长那样的身材，好像也不一定，有些体质好、但身体偏瘦的人也有效，而且这张方用的时候，有些人是一直有效的，有些人是开始应用时有效，后来没有效，你妈血压最高的时候，这张方子是有些效果的，不是你说的一点效果没有。
这个假期，看到了许多比较壮实的人，也感觉大柴胡、防风通圣散等方的应用机会越来越多，对于镇肝熄风汤，它应用时到底是应该针对一类什么样的体质?这种体质和大柴胡、防风通圣散的体质到底有什么不同？是更加魁梧？还是仅仅针对的疾病谱不同？（大柴胡更多用在肝胆、脂类代谢，镇肝熄风更多的用于高血压？）弦长是不是镇肝熄风的必见脉象？滑数也是常见实脉，能用镇肝熄风汤吗？镇肝熄风汤能不能象黄芪桂枝五物汤那样作为一张体质调理方长期服用？接触的病人太少，这些问题我都还没有明确的答案，镇肝熄风汤脱胎于<<金匮》中的风引汤，张锡纯先生的书被称为“后世第一可法之书”，临床上对此方的报道也非常多,我觉得只要能针对合适的体质，对于高血压病，此当是一张良方！
                                                                     2.14

杨奇云

后记1：回到学校以后，我查阅了有关镇肝熄风汤的报道，共计75篇，（主要以95年之前的报道为主，因近年的报道多有抄袭、浮夸，有一篇医案居然被抄袭了三遍）篇中涉及统计类病案650余例，个案55例（主要是以镇肝熄风汤原方治疗的疾病为主，对于方药加减过多的病例不作分析）。总结如下：1.统计类病案之中，主要疾病有高血压、中风、中风前兆、中风后遗症、脑血栓、脑出血、脑血管疾病引起的呃逆、更年期综合症、外耳带状疱疹后遗症等；在个案当中，治疗的疾病按病例多少依次为：高血压（包括由高血压引发的疾病或同时伴有高血压病，如中风、中风后遗症、呃逆、呕吐、偏头痛、美尼尔氏综合症、结节性痒疹、神经性皮炎、慢性荨麻疹等）, 其他疾病（血压正常）如美尼尔氏综合症、偏头痛、逆经、失眠、更年期综合症、老年性皮肤瘙痒、糖尿病肾病、老年性白内障。2.在主要的症状中，出现频次最高的症状依次是：失眠多梦、烦躁易怒、眩晕、便秘、口干。3.在脉象上，各类弦脉53例（其中弦洪（长）脉和弦细脉最多），细数脉2例。4.在舌质上，紫暗舌1例，其余均为54例均为红舌（包括2例绛红舌），舌苔方面，少苔或苔黄的病例最多，另有6例白苔。5.患者年龄偏高，40岁以上者49例，(其中50岁到70岁之间者35例)。性别比例上，无大差别6.方中茵陈不可易为青蒿，原因有三（1）从张氏所述该药的生长特点和采摘季节看，当为茵陈。（2）从张氏所述的药物功效看，当为茵陈。（3）从现代药理分析来看，当为茵陈。6.此方有降低血粘度的作用
经过这些统计，个人的结论有四小点，1.此方的应用，应以体质为先，体质上，弦实类脉有重要提示意义，凡用是方者，体格壮实，胖瘦皆有，以中老年人群为主要对象（高血压的高发年龄，而中老年人血管弹性变差，脉势易有弦象）2.多用于高血压的急性期，而长期服用时，一般不用此方。3.由于有之前何局长的病案，恐已有先入为主的思维亦未可知，个人认为此方体质以实为主，至于病案中另有不少数量的弦细脉，是否也是镇肝熄风汤的类型之一（按通行理论辨，需加大麦冬、天冬、元参的量？），不得而知。4.80年代，广州中医学院的何其宽先生在一篇文章中讲到如何在中风病中区别应用补阳还五汤和镇肝熄风汤，讲到前者以缺血性为主，后者以充血性为主，前者病机为气虚瘀滞络阻，后者为阴虚阳亢，这与当初自己的想法基本一致：黄芪体质的高血压病，不适用此方。
这些小结论，更多的是从报道中的分析，而亲自临床的验证，并不多，错谬也许难免，真心希望有熟用此方的老师、同学能说出他们的体会，教我用好此方。

杨奇云

后记2：自南京学艺以来，体质已是我诊病是首先关注的问题，应用针灸、刺血时也开始关注这些问题，古代的方药应用记载，往往很杂乱，即使说出了它的作用，也让人很难模仿，也就是黄老师最常说的“到底对什么样的人，什么样的病，什么样的状态有效？”药是如此，方是如此，针，也应该是如此，不但要记录它所针对的症状，同时要记录它起效时是否也对应着某一类体质，某一类种疾病，也许某些穴是对症的，某些穴是对病的，某些穴是对人的，至于针刺的角度、深度、操作手法等，就像是方药的剂量一样，对最终疗效的取得，也都有重要影响，这些，都应当是在总结经验时重点总结的。中医文献的许多记录，并非是记录本身有假，而时没有对某些真正重要的应用条件进行总结和记录（如体质、机体状态或其他重要指征），没有这些条件的框定，经验很难经的起重复，很难被模仿。
这里顺便叙述一条个人的记录：刺血疗法，对黄芪体质的高血压病，疗效不佳。

罗本逊

镇肝熄风汤，这么多年了，我也只见过几例。原因是服用西医降压药后证型发生了改变。

罗本逊

脑缺血、脑充血的说法，张锡纯先生自己就说了，我个人临床感觉有时候属于理想。大面积的脑梗塞应该算是脑缺血了吧，但往往表现出阳明症，如脑充血。

又：有很多的中风病人在恢复期既不表现出脑缺血又不表现出脑充血的表现，临床处方不能光用黄芪类方及镇肝熄风汤类方两个方子。

希望大家继续讨论，提高治愈率及用药精确率。

中医老薛

这种体质，我2004年，在鄯善时见过，

zure

好文章，希望楼主继续总结
我个人的粗浅看法，镇肝熄风汤中无明显的清热药如黄连、黄芩、大黄，较多的是滋阴药如天冬、玄参、龟板等，加上一些镇肝的药象代赭石，龙骨，牡蛎，所以我推测它的适用体质是不是介于大柴胡、三黄泻心汤体质与黄芪体质之间，即不是很盛，又不是很虚，体质属于中等，但有阳亢的症状如面红等。

杨奇云

请教罗先生是如何治疗高血压的，谢谢！

罗本逊

我所见到的高血压大多是经过西医用降压药的，严格意义上说已经不是高血压了，所以才说临床多年，只见过几例镇肝熄风汤。而且中医治高血压病存在一个依从性的问题，几剂解决了部分症状问题，患者却未必能够长期服药，所以也不好说有效与否，但我个人感觉柴胡体质、大黄体质、黄芪体质在我见过的“高血压”患者中都有。

尹易林

只要抓主主证，此方还是管用的。

nicesong

学习了。继续努力哦，期盼着更多的好文章…

49197025

引用第8楼罗本逊于2008-03-07 20:53发表的  :
我所见到的高血压大多是经过西医用降压药的，严格意义上说已经不是高血压了，所以才说临床多年，只见过几例镇肝熄风汤。而且中医治高血压病存在一个依从性的问题，几剂解决了部分症状问题，患者却未必能够长期服药，所以也不好说有效与否，但我个人感觉柴胡体质、大黄体质、黄芪体质在我见过的“高血压”患者中都有。

半夏 白术 天麻 汤的体质应该也会出现吧！

graydragon

请问张锡纯先生说的脑充血，具体指何病？或者何症状？读他的书未读懂。

王晓军

再读读,并且需要揣摩一下,你自然会有心领神会之感,试下吧.

zure

引用第2楼杨奇云于2008-03-06 20:36发表的  :
中医文献的许多记录，并非是记录本身有假，而时没有对某些真正重要的应用条件进行总结和记录（如体质、机体状态或其他重要指征），没有这些条件的框定，经验很难经的起重复，很难被模仿。

今天重读此文，顶一下楼主的这句话