无锡村-闫神斗-竹叶石膏汤加味治疗恶性肿瘤化疗后多汗

崔德强

竹叶石膏汤加味治疗恶性肿瘤化疗后多汗

闫神斗

崔某，女，60岁， 2024年08月22日首诊

主诉：胸腺恶性肿瘤术后调理：

现病史：胸腺恶性肿瘤，大细胞神经内分泌ca，G1期，已经行手术治疗，和放化疗（疗程已经结束），容易出汗，口干，乏力，A5D8。舌红，苔薄白，脉弦细。

既往史：否认其他疾病。西医诊断：胸腺肿瘤 中医诊断：少阴寒化证、阳明经证。干预措施：淡竹叶30g麦冬30g 生姜10g法半夏10g人参片15g甘草10g 菟丝子15g大枣15g淫羊藿30g 巴戟肉15g枸杞子15g生石膏30g每日1剂200m12包分早晚两次饭后温服×5剂代煎。二诊：8-29口干，易汗较前加重，乏力，后面易汗，舌红，苔薄白，脉弦细。麦冬30g法半夏10g 甘草10g 生姜10g 桂枝15g大枣15g 人参片15g 醋五味子15g黄连10g每日1剂200m1 2包分早晚两次饭后温服×10剂代煎。三诊：9-12怕热，口干，乏力，舌红，苔薄白，脉弦细。麦冬30g生姜10g淡竹叶30g大黄5g 法半夏10g人参片10g 黄芩30g甘草10g黄连5g大枣15g 栀子10g 生石膏30g北沙参15g每日1剂×10代煎。四诊

9-30乏力，多汗，有改善，口干，舌红，苔薄白，脉弦细。守上方，+生地黄10g、黄柏5g隔日1剂×10剂代煎五诊：10-21症状改善，时有噩梦，睡眠改善，晨起时有胸闷，大便稍有偏稀，舌红，苔薄白，脉弦细。守上方，栀子10g改为5g

隔日1剂×10剂代煎。六诊：11-11症状改善，燥热好转，大便后期偏稀，舌红，苔薄白，脉弦细。守上方，加玄参10g。隔日1剂×10剂代煎。

按语分析：

胸腺肿瘤是胸腺位置上的实质性肿瘤。绝大多数发生在50-60岁。胸腺瘤分为良性胸和侵袭性胸腺瘤。但是值得注意的是，即使是良性的胸腺瘤也是具有潜在的恶性特征。流行病学特征：在中国，胸腺肿瘤的发病率约为3.93/100万，这大致为肺癌 发病率的1/100、食管癌发病率的1/25。此发病率高于北美报告的胸腺肿瘤发病率。

胸腺瘤病人起病时可无任何症状，大多数患者是在体检时发现。在有症状的患者中，最常见的局部症状为感到胸痛、爬楼或者步行时气短，以及经常出现刺激性咳嗽。胸腺肿瘤的一个独特的特点是其常可伴发自身免疫性疾病，尤其是重症肌无力（myasthenia gravis, MG）（可见 于22.8%的患者）、贫血、免疫球蛋白缺乏、系统性红斑狼疮。

治疗：大部分非侵袭性的胸腺肿瘤的生长相对缓慢，恶性程度偏低，外科手术为治疗首选。对于中晚期的患者，或者侵袭性的胸腺瘤患者，在手术切除后可辅助放疗或化疗，以降低疾病的复发率。对于无法手术切除（比如巨大胸腺瘤或侵犯心包、大血管的）或已出现远处器官转移（肝、骨）的胸腺瘤患者，可以选择全身性系统性治疗，包括化疗及靶向治疗。大细胞神经内分泌癌（LCNEC)是临床相对少见的高级别神经内分泌癌，可发生于肺、胃肠道、胰腺、宫颈、胸腺、卵巢、膀胱、前列腺、皮肤及喉等多个部位，其中最常见于肺。胃肠胰神经内分泌肿瘤（NET）按照细胞增殖活性进一步分为G1、G2和G3。级别越高表示细胞分化程度越差。主要治疗为靶向治疗和免疫治疗。

化疗药物属于中医学“药毒”，其性峻猛，在杀伤肿瘤细胞的同时损伤人体元气，脾胃功能首先受 损。基于李杲“火与元气不两立，一胜则一负”观点，认为火与元气的平衡是维持机体物质能量代谢的保 障。元气作为人体生命活动的原动力，即为统领一身之气的“阳气”，脾胃功能受损，后天补充乏源，致使 阳气不足，阴火亢盛，表现为化疗后机体的各种不良反应。

化疗后机体出现的以火邪伤津耗气、阴虚火旺为主要证候特征的不良反应。

化疗后发热：火与元气不两立，元气失充，则阴火盛。《内外伤辨惑论》云：“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭 塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热”，提示阴火上冲实为脾胃内伤，脾不升清，闭塞其下，郁遏下焦阳气升发，逆而上冲，火寻窍出，而不定时发 热，郁火得泄则燥热暂解，此与临床癌性发热特点一致。

《脾胃论》云：“胃气一虚，耳目口鼻俱为之病”，临床常见患者化疗后口干口苦、头晕头痛、 耳鸣咽痛、口腔溃疡；火邪伤津耗气，一方面迫津 外泄，气随津泄，津亏气耗，且化疗后本就元气乏源，故体倦乏力、少气懒言、气虚便秘等气虚症状 加重；另一方面火邪消灼煎熬津液，热盛伤阴，脾胃降浊失司，患者易出现身热烦躁、胸脘痞满、不 欲饮食、大便秘结等征象，火邪易扰心神，阴火亢盛则可致心绪不宁、心烦失眠。崔女化疗结束后，容易出汗，口干，乏力故认为此人化疗后阴火内盛。

根据崔女的症状，认为她适合吃石膏剂。石膏主治身热汗出而烦渴，脉滑数或浮大、洪大者。而且汗出，是古代石膏方的主治病症。《肘后方》石膏甘草散，两药等分为末，以米浆送服，治大病愈后多虚汗。《伤寒总论》则用于治疗湿温多汗，烦渴妄言。《普济方》用石膏甘草治“暴中风，自汗出如水者”。虚羸，也是使用石膏的依据。莫枚士说：“羸用石膏者，独孙真人知其义，故于无比山药丸方下云：欲肥者，加敦煌石膏。”（《经方例释》）

根据先建群再踢人的原则，我们选择石膏类方，从白虎汤，白虎加参汤，竹叶石膏汤，风引汤中选择。

（1）《伤寒论》对于白虎汤的描述：三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗 出者，白虎汤主之。白虎汤汗出如雨、脉滑而厥。且白虎汤擅治脑炎、脊髓炎

（2）《伤寒论》对于白虎加人参汤的描述：若渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之。白虎加人参汤证烦渴明显，无呕吐，有食欲不振。白虎加人参汤口干欲饮、精神萎靡。白虎加人参汤擅治糖尿病、甲亢。

（3）《伤寒论》对于竹叶石膏汤的描述：伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。竹叶石膏汤虚羸少气、气逆欲吐、舌光少苔。竹叶石膏汤擅治肌萎缩、不欲食。有麦冬、半夏，能止呕养胃。麦冬、人参、甘草合用，更能长肉。

竹叶石膏汤是白虎加人参汤证的进一步虚化，即肌肉神经的萎缩，营养状况恶化，消化能力下降，各种功能减退，但余热依然存在，表现为低热、盗汗、尿黄、舌红等。

（4）《金匮要略》对于风引汤的描述：治大人风引，少小惊痫瘛疭，日数十发，医所不疗。它的特点是抽搐、惊狂不安者。

故选择竹叶石膏汤，而因为内火旺盛，后又合泻心汤和黄连解毒汤，此外加了大枣，又有麦门冬汤的意思。竹叶石膏汤和麦门冬汤都能养阴开胃。竹叶石膏汤余热未清，或多汗，或低热持续，脉多细数。麦门冬汤胃阴不足，食欲不振，口干无津，舌多淡红少苔。竹叶石膏汤有竹叶、石膏，故偏于清热；麦门冬汤无竹叶、石膏，且有大枣，故偏于滋养。诸药合用，既有竹叶石膏汤的清热，又有麦门冬汤的滋养。

此外，首诊中考虑崔女大病后，损伤了少阴，故用肾四味以益肾精，补肾气。肾四味出自《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》，李可言：凡遇下元亏损，属肾气、肾精不足，但肾阳虚未到手足厥逆，肾阴亏未到舌光无苔的情况。或是凡有腰困不能挺直，甚则腰弯如虾状，头目昏眩，记忆衰退，体虚感冒，阳痿遗精，小儿遗尿，老人小便余沥，夜尿频多，足膝酸软，肾不纳气，久病及肾等症，用之见效的了不得。四味皆入肝肾，药性和平，温而不燥，润而不腻，益肾精，鼓肾气。但是崔女化疗后阴火内盛，补益肾气反而加重了内火，故口干、出汗较前加重。

本案例跟踪时间较长，疗效显著，由于首诊误用肾四味，导致首诊服药后反而加重了症状，后调整处方，获得了佳效，供临床同道参考。