苏北村 - 高太俊 - 食道裂孔疝胸腔胃案

天渠生

大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗食道裂孔疝胸腔胃案
东台市   高太俊

陈某，67岁，男，身高158 cm，体重72 kg。职业个体户（手工豆制品制作），无特别不良嗜好。
2024年05月21日初诊：
主诉：反酸咳嗽2年，逐年加重。
现病史：2年来，患者反复出现返酸、上腹饱胀、咳喘，有粘痰。进食过多，平卧（夜间发作频率高）及用力端豆腐箱可诱发或加重，近年来，越来越严重，常伴呕吐咖啡样液体。有时解黑便，气喘，胸闷，影响睡眠质量。情绪暴躁。其间就诊于数家医院，给于奥美拉唑等胃药，未见效果。

辅助检查：
1、胸腹部CT：示两肺上叶微小结节，两肺少许纤维灶，胸腔胃；脂肪肝，右肾囊肿。
2、胃镜示：食道裂孔疝，反流性食道炎（B级）慢性萎缩性胃炎（C 1 ）胃角息肉增生，十二指肠球炎。有胸腔胃存在。
3、头颅核磁共振：双侧额顶叶、侧脑室旁及脑干缺血灶，轻度脑年脑，部分副鼻窦粘膜增厚，蝶叶复杂囊肿。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性病病史。
家族史：无特殊。
查体：体型肥胖，面无笑容，面色稍暗，舌质淡红，舌体胖大，有齿痕，苔少，双脉沉。咽诊正常，腹诊，腹肌软，上腹剑下轻压痛。腿诊：双下肢有湿疹，双下肢静脉显露有曲张。

经过：结合入院症状体征及胸腹部CT及胃镜检查结果，西医诊断为食道裂孔疝，胸腔胃、返流性食道炎。联系胸外科会诊，建议手术治疗，拟预约外院专家行微创手术。让回家等通知办理入院。病人及家属因每天要制作豆腐百叶外卖，没人替代，又担心手术有后遗症不能继续小本生意，更怕花销太大，问我在专家预约日期之前，可否用中药调理调理。

选方：根据黄煌经方“方-病-人”思想，“有是证用是方”，结合患者体质，选择大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗。
柴胡24克、黄芩15克、半夏10克、枳实10克、白芍30克、干姜10克、熟大黄10克、肉桂10克、茯苓15克、丹皮15克、桃仁10克、黄芪30克、红枣3 ～5枚（自备）。

2024年05月27日复诊：
患者妇夫俩人笑容满面走进诊室，说服药后人舒服多了，不返酸水了，不呕吐，咳喘症状基本消失，大便次数较前增加。与外地工作的女儿协商，决定暂不手术，继续服用中药调理。本着效不更方的原则，原方配上8剂回家，早晚服用。嘱症状完全消失后药物可隔日服用。

2024年06月19日三诊：
患者诉无特别不舒服，且诉服后下肢湿疹较前好转，但搔痒仍有，处方原方加荆芥、防风。嘱服5天，停服2天。

按语：
体型肥胖、呕吐、上腹压痛等是该患者使用大柴胡汤的应用指征。面色暗，双下肢静脉曲张、湿疹等是该患者桂枝茯苓丸的应用指征。病人咳喘，情绪波动，失眠可为两方的共同病证。加用黄芪，是受有研粉外用能促进创面修复（缺损的隔肌可否修复？）之意，加之患者虽然肥胖，但腹肌松软，“虚胖子”为黄芪之适应症。亦有“黄芪桂枝五物汤”之意。

本病的选方，抛开了具体的病，从人着手，从证出发，坚持黄煌教授“方-病-人”的经方思维，方证方药相应、有是证用是方，解决了病人几年的病痛，让病人的生活质量大大提高，避免了一次创伤性治疗，让患者“带疝生活”，充分体现了中医经方的魅力！让我真正体会到“经方虽然不是中医的全部，但肯定是中医的精华！”。

点评：
这是由反流导致的咳嗽，体格壮，用大柴胡；有瘀血，加桂苓丸；用黄芪修复黏膜。