大柴胡汤+黄连解毒汤治疗痛风关节炎急性发作2

可口可乐

2022-11-16初诊

Z先生，48岁，主诉：左踝肿痛10多个小时来诊。10多个小时前，无原因出现左踝疼痛、发热、不能触碰，逐渐加重，整个夜晚都不能入眠，吃止痛药效果不明显，急来诊。平时怕热、汗多，咽干不适，饭量大，大小便无明显异常，睡眠好。有痛风病史5年，每年发作1~2次；有慢性咽炎多年。刻诊：173cm/72kg，病情痛苦，肤色微黄，腹部膨隆，腹肌紧，无压痛。左踝肿痛、发热、活动受限，不能负重，舌红、苔黄腻、脉弦。血检查：尿素5.6，肌酐80，尿酸664↑，C-反应蛋白2.0，类风湿因子（RF）10.9，抗链球菌溶血素（ASO）54,抗环瓜氨酸抗体（CCP）8，白细胞13.10↑，红细胞5.13，血红蛋白151，血小板187，中性粒细胞比率81.90↑，淋巴细胞比率11.60↓，中性粒细胞数10.73↑，淋巴细胞数1.52，单核细胞数0.61↑，血沉（ESR）:6.

中医诊断：痹症，湿热痹阻

西医诊断：慢性痛风性关节炎急性发作

处理：中西医结合治疗

①秋水仙碱片  1.5mg  BID  口服

②依托考昔片  60mg  QD  口服

③大柴胡汤+黄连解毒汤

柴胡25g  黄芩10g  半夏15g  枳壳30g  白芍20g  干姜5g  大枣20g   大黄10g  

黄连10g  黄柏15g  栀子15g 天花粉20g

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml 分早晚两次服用，饭后温服

2022-11-25复诊

上次就诊吃完中药后第二天疼痛就明显缓解，第四天关节肿痛完全消退，因原有慢性咽炎，咽部仍稍不适，第三天开始拉肚子，一日2~3次，成形，小便次数多，白天5~6次，量多，夜晚1次,药停后大小便恢复正常。还有一个情况，就是每次痛风发作，左足心都会起一个脓疱，常常是自己挑破后2~3天自愈，这次也有脓疱，吃药后脓疱没有以前的大，也很快消退，这次要求来调理体质，降尿酸。

处理：大柴胡汤+黄连解毒汤加味

柴胡25g  黄芩10g  半夏15g  枳壳30g  白芍20g  干姜5g  大枣20g   大黄10g  

黄连10g  黄柏15g  栀子15g  天花粉20g

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml 分早晚两次服用，饭后温服

按：

前几天已经发了一例“大柴胡汤+黄连解毒汤治疗痛风急性发作的医案”，提到了大柴胡汤证和黄连解毒汤方证的体质问题，本医案还是从临床疗效来观察该合方对大柴胡体质的人患了痛风治疗效果。“大柴胡汤合黄连解毒汤”叫它“柴连汤”吧,该方证既具有大柴胡体质的特征，又具有黄连解毒汤体质的特征，为常见的痛风实热体质方证。

“柴连汤”体质特征：①体格壮实或肥胖、腹大腰圆，肤色黄红或红暗、黄白，有油光；食欲好，喜凉恶热，喜冷饮，或伴食后腹胀不适，按之心下满痛，或腹肌紧；怕热、汗多或无汗；口干、口苦、口臭；小便黄赤，大便干、或便秘，或大便粘腻、次数多，粘马桶；②易烦躁、焦虑、失眠、头痛；易头面部生疮、咽喉易上火；背部易生疮痈、疖；易发毛囊炎、痔疮等。③舌质红、暗红、或伴舌胖大；苔薄黄、黄腻等；脉弦、弦数有力。

“柴连汤”功效：清热解毒、消肿散结，疏肝透热、通腑泄浊。

“柴连汤”适应症：常见于实热阳盛体质的痛风证患者，也常见于伴有高血压、糖尿病的实热证痛风患者。

黄连解毒汤汤证为阳热证，表里俱热、表里俱实证，非阳性体质不适宜用本方，该方为治疗急性热病的有效名方，也是清热解毒的基础方。清人吴仪洛《成方切用》谓该方“治一切火热，表里俱盛，狂躁烦心，口燥咽干，大热干呕，错语不眠，吐血衄血，热甚发斑。”在过去瘟疫流行的时候，黄连解毒汤是救命活人的有效良方。黄连为君药，既入上焦泻心火，因心为君火之脏，心火宁，则诸经之火自降；又入中焦，泻中焦之火。黄芩清上焦之火，黄柏泻下焦之火，栀子清三焦之火并导热下行，从小便出。诸药相配，苦寒直折，三焦并清，共凑解毒泻火之效。伤寒论记载：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，予大柴胡汤”。《金匮要略》：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”黄煌教授认为：大柴胡汤的热结在里，指里热实证，既有便秘、腹胀、腹痛或热结旁流，利下臭秽稀便等，也有口干、口苦、身热、烦躁，舌红苔黄脉数等；大柴胡汤清里热既疏肝透热，又通腑泄浊。

二方合用，共凑表里之热同清，同时给邪从表出、从二便出之三方出路。

本案：患者肥胖，肤色微黄，怕热、汗多，饭量大，咽喉部易上火（慢性咽炎多年），左足心每次痛风发作都会起小脓疱；腹部膨隆，腹肌紧，无压痛，左踝红肿热痛、活动受限；舌红、苔黄腻、脉弦。综合判定患者肥胖、怕热、口干臭，头部易上火，身上易起疖疮，为内外俱热体质，符合”柴连汤”证的体质特点，故用柴连汤原味汤，因患者有慢性咽炎病史，加天花粉20g。