风湿性关节炎、痛风性关节炎同时发作中西医治疗

叶国强

2022-12-24初诊

Y女士，67岁。左足肿痛1个月来诊。1个月前，无原因出现左足肿胀、疼痛、活动受限，在当地治疗，略有好转，目前左足仍肿痛、发热，行走受限。在发病之前两周，有过感冒的病史，否认为新型冠状病毒感染。平时口干苦，饮食、大小便正常，失眠，否认有关节炎病史。查体：162cm/60kg，腹部膨稍隆，软，无压痛，左足第一跖趾关节肿痛、轻微发热、行走明显受限。舌淡红，苔腻微黄，脉弦滑。左足DR片：左足第一跖骨头内侧缘局部骨质毛糙，可见小片状低密度影，临近软组织密度略增高，肿胀。影像学诊断：左足第一跖骨头骨质及软组织改变，提示痛风可能。实验室抽血检查：白细胞7.01，红细胞4.07，血红蛋白119，血小板364↑，中性粒细胞比率55.40,淋巴细胞比率38.40。尿素4.2，肌酐47，尿酸417.0↑，C—反应蛋白（CRP）7.2，类风湿因子（RF）：8.3，抗链球菌溶血素O（ASO）:748↑，抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）:8,血沉（ESR）：61↑。

中医诊断：痹症，风湿热痹证

西医诊断：急性风湿性关节炎；痛风性关节炎首次发作；失眠

处理：中西医结合治疗

①阿司匹林肠溶片300mg 口服 TID 7天

②注射用苄星青霉素120万iu 肌肉注射 2周一次（需皮试）

③凉性经筋通贴外用（本院制剂）

④痛风消肿止痛敷料（本人经验方，本院制剂室承制），该贴与凉性经筋通贴交替应用

⑤碳酸氢钠片1g 口服 TID 7天

⑥艾司唑仑片1mg 口服 睡前服（因失眠原长期服用）

⑦盐酸氟桂利嗪胶囊5mg 口服 睡前服（因失眠原长期服用）

⑧“柴连汤”

柴胡20g 黄芩片10g 半夏15g 枳壳20g 白芍20g 熟大黄10g 干姜5g 大枣20g 黄连10g 黄柏15g 栀子15g

×7剂

用法：煎服，每日一剂，水煎400ml，分早晚两次，饭后温服

2022-12-31第一次复诊

左足肿痛基本完全消退，行走时有一点疼痛，已不发热，舌淡红，苔薄腻脉弦。

处理：

①膏药继续外敷

②调理失眠西药继续应用

③中药“柴连汤”×7剂。

2023-1-7第二次复诊

左足第一跖趾关节已不痛，自觉踝关节前下稍痛，局部无红肿发热。舌淡红，苔薄糙，脉弦。

（本次复诊漏拍足部照片）

处理：

①注射用苄星青霉素120万iu 肌肉注射 2周一次（需皮试）

②调理失眠药继续用

③凉性经筋通贴外用

④中药“柴连汤”×7剂

⑤苄星青霉素用够两个月即可。

2023-1-14第三次复诊

自觉左足疼痛消失，感觉第一跖趾关节处稍胀。舌淡微红，苔呈颗粒状，脉稍弦。

处理：注射苄星青霉素。

2023-1-20第四次复诊

自觉左足胀痛完全消失，活动自如，但外观看仍有少许红肿，仍失眠，舌淡红，苔呈微颗粒状，停吃中药。

2023-2-4第五次复诊

左足未再出现疼痛，外观正常。舌质淡，苔微糙，脉沉。

处理：最后一次注射苄星青霉素注射，治疗终结。

按：本案为风湿性关节炎与痛风性关节炎在一个关节同时发病。

风湿性关节炎为风湿热的关节炎表现，常常还会伴有其他症状，如心脏炎、环形红斑、舞蹈症等。风湿热的病因目前尚未完全明了，从流行病学和免疫学上认为和感染溶血性链球菌有关，或者与柯萨奇B4病毒感染有关，其炎症可以累积全身的结缔组织，如心脏、关节等，风湿病的基本病变为免疫炎症和具有特征性的风湿小体。

临床表现：约1/3~1/2患者在典型症状出现前1~6周有上呼吸道链球菌感染的表现，如发热、咽喉痛、颌下淋巴结肿大，咳嗽。轻者可无症状。关节炎为风湿热最常见的首发症状，发生率随年龄而增多，在80%~85%患者中关节炎是唯一表现。关节炎的特征：①游走性；②多发性，膝关节和踝关节是受累最多的，肩、髋、肘、腕及手足小关节较少受到侵犯；③急性期后不遗留关节畸形。目前将急性风湿性关节炎归属于反应性关节炎的范畴。

常用辅助检查：1、化验检查：①白细胞总数及中性粒细胞轻度增高或正常；血沉（ESR）加速，典型病例阳性率可达80%；③ CRP阳性；④咽试纸培养有甲组乙型溶血性链球菌，对就诊时间较晚或已用抗生素结果常阴性；⑤抗链球菌溶血素O（ASO）效价升高，在500U以上；2、免疫学检查：①非特异性试验，包括免疫球蛋白IgG、IgM和循环免疫复合物（CIC）增高，补体C3c的出现，三者的出现率可达60%左右；②特异性试验方面，如应用链球菌膜抗原作为特异性刺激物，测定患者外周血促凝血活性（即特异性PCAS试验），本试验认为是一个比较敏感和特异的细胞免疫方法；3、心电图、X线、超声心动图，可发现异常情况。

诊断标准：临床上1965年修订的Jones标准临床应用时间最长（内容略）。其诊断风湿性关节炎的依据本人总结为：①有多发关节炎病、或单发关节炎病史；②伴有发热、ESR加速、或CRP阳性、或白细胞数增多等中两项，并有近期链球菌感染证据，如ASO效价增高500U以上或咽试纸培养阳性者，可确立诊断。

西医治疗：①抗生素应用：治疗上呼吸道的咽喉炎及扁桃体炎，最有效的主要是青霉素，常用剂量80~160U,QD,分2次肌肉注射，一般应用10~14天，以后应用长效青霉素120U3~4周，对青霉素过敏者可以用红霉素或其他类药物替代；②水杨酸制剂：以阿司匹林及水杨酸钠最为常用，足量的水杨酸制剂可以有效抑制急性炎症，效果明显。因目前药房大剂量的阿司匹林及水杨酸钠都没有药，而且胃肠道反应多，病人不容易接受，笔者常减量应用肠溶阿司匹林片，并多合用中药，以达到抗炎效果;③适量应用肾上腺皮质激素，如泼尼松、地塞米松、氢化可的松等，对病情的改善都有帮助。

中医病因病机：风湿热之病，患者多先天禀赋不足，易受风寒湿热之邪侵袭，初期以邪实为主，病位在表，在皮肉，在经络肢体，久病入络，正虚邪恋，痰瘀郁结于内，病位在筋骨、在脏腑。①风湿侵袭：风湿热多发生于早春及秋冬之际，此时风盛气燥，风热之邪，易袭阳位，病位在表，出现发热、咽喉肿痛、口干、口渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数等表现。若治疗不当则逐渐侵袭关节、肌肉、形成热毒痹阻关节，出现关节红肿热痛；②湿热蕴结：因感受暑热湿邪，或湿热毒盛内伏复感外邪，或久居湿地，湿邪郁久化热，使湿热之邪蕴结稽留肌肉关节，而见发热、身热不杨，关节红肿热痛等；③风湿化热：风湿侵袭人体，风为阳邪，善行数变，与湿邪相合，缠绵胶着日久不去，留着肌肉关节，经气不痛而痹阻，伤及关节肌肉，而见身热、关节肿痛；④痰瘀热结：热邪久留，热炼津液为痰，或素有痰瘀宿疾，复感热邪，邪热痰瘀互结，痹阻经络关节，致关节红肿热痛。血瘀、痰浊等病理产物滞涩于经络关节，导致疼痛反复发作，经久难愈；⑤阳虚热盛：阴虚阳气血热，或久病津液耗伤，水亏火旺，内热炽盛，复感热邪，客于经络，壅遏气血，而成热痹；⑥正虚邪伤：气血两虚，正气损伤，卫外不固，风、寒、湿、热、燥邪可单独侵袭，也可相结合杂至伤人，阻于经络，流注关节而发病。

中医治疗：风湿性关节炎治疗大法应以清热为主，再根据具体情况或佐以利湿、或佐以疏风、或佐以凉血、或佐以化痰等［1] 。

本医案属于急性风湿性关节炎与痛风性关节炎急性发作的合病。急性风湿性关节炎的诊断依据：①有前驱的上呼吸道感染感染史；②有急性关节炎红肿热痛的特征；③ESR加速及及CRP升高；④ASO＞500以上。符合痛风的诊断依据：①尿酸升高；②第一跖趾关节的红肿热痛；③ESR增快及CRP升高；④DR片：左足第一跖骨头内侧局部骨质毛糙，可见小片状低密度影，临近软组织密度略增高，肿胀，影像学诊断提示痛风可能；治疗当中西医结合为宜：①西医抗炎、抗风湿治疗：抗生素及水杨酸类药物应用；②中医清热解毒、凉血祛湿止痛：“柴连汤”应用。患者肥胖、腹部膨隆，怕热，属于胃强脾弱，湿热阳盛、易生疮疡体质，符合本人认为的“柴连汤”方体质（以前痛风案例介绍过），即大柴胡汤与黄连解毒汤合用方，大柴胡汤通腑泄热，升清降浊，阳主降（枳实、大黄），阴主升（柴胡），脾胃升降功能正常，则之前痰湿瘀浊得以运化、消散，可减轻痰湿、湿热体质的湿浊易郁而化热生疮的趋向。黄连解毒汤：苦寒直折，清热解毒、凉血燥湿，消肿止痛，为治疗无名肿毒的基础方。该方适用于大柴胡汤体质与黄连解毒汤体质的综合体质，本人认为其为最常见的一种痛风体质方，该方用于本案，标本兼治，异病同治。

参考文献

［1] 苏晓.风湿病中西医实用手册.人民军医出版社，第一版，2015：65-82.