马上注册，结交更多好友，享用更多功能，让你轻松玩转社区。
您需要 登录 才可以下载或查看，没有账号？立即注册
x
本帖最后由 汤一笑 于 2022-1-4 14:17 编辑
冯世纶等：胡希恕先生辩方证方法
近来看了肖相如、张文选、冯世纶诸位先生的文章，发现经方方证派大家临证诊断的套路基本相似，正如肖相如先生所说，易断者方证相应，难断者再辨证施治（各家具体方法或不同）。下面用材料分析一下胡希恕先生一系。
**************
冯世纶：“第一次跟随胡希恕先生抄方，见其一上午诊治30人许，他诊完后常叮嘱：“此患者用大柴胡汤合桂枝茯苓丸；这个病人用五苓散……”因熟悉了用经络脏腑辨证，感到胡老治病奇特，贸然问之：“老师，您怎么不辨证啊？”已显疲惫的胡老微微一笑：“慢慢给您讲吧！”听胡老星期天讲授经方知识，才启开认识方证之门，渐渐意识到中医还存在经方医学体系。”
**************************
马家驹、陈建国、陶有强：辨方证是提高临床疗效的金钥匙
方证是经方的主要内容之一，方证起源于神农时代，以八纲为基础理论，经过长期临床实践，渐渐发展为六经辨证理论体系，这即《伤寒杂病论》六经辨证理论体系的形成。国内外皆知经方神效，其魅力所在即先辨六经，继辨方证，做到方证对应，而效如桴鼓。
跟随经方家冯世纶教授学习经方的临床运用后，深刻体会到临床辨方证的重要性，中医门诊常可见到各种各样的病情，有些患者来了就说自己遍访名医，属于疑难杂症，观其病历则不乏名家手笔。那我们对于这么多的疑难杂症患者该如何去治疗？很可能其中有些疑难病例也是我们第一次见到的，如何才能够治疗中取得疗效，左右逢源、得心应手呢？这就需要掌握中医临床的金钥匙——辨方证，不管其如何疑难，通过四诊合参，细心辨方证，剥去“疑难杂病”的外衣，最终会落实到六经八纲上面，进而辨出方证，则处方用药豁然开朗。因此，临床需要掌握辨方证论治这把金钥匙。
笔者临床曾见一例患者，老年男性，诉既往丝虫病病史，近30年来，每年都于8月份左右发热恶寒，服用西药均可控制，今年再次发作，服西药无效。刻诊，发热恶寒，无汗，身酸困乏力，无口干口苦，纳可，二便尚调，舌淡苔薄白，脉细。六经辨证为太阳太阴合病，辨方证为麻黄加术汤证，给予麻黄18克，桂枝12克，杏仁10克，炙甘草6克，苍术12克。3剂，水煎服。并嘱患者服药汗出后电话告知。
患者对处方将信将疑，问生石膏可以清热，处方中是否要加入生石膏？告知中医经方讲究辨方证，生石膏用于阳明里热，这里的发热是表热，是因为表证未解所致的发热，是麻黄加术汤方证，故不需要加入生石膏。
3日后电话随访得知，其病汗出后已愈，患者甚为感谢。初诊之时，说实话，笔者对丝虫病知之甚少，无病可辨，但抓住中医辨方证这把金钥匙，先辨六经，再辨方证，应手而愈，充分说明了辨方证这把金钥匙的临床重要性，所以中医临床需要辨方证。
麻黄加术汤方证见于《金匮要略•痉湿暍病》第20条：“湿家，身烦痛，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。”冯世纶在《金匮要略传真》中解读到：“本方证当属太阳太阴合病。”而对于本方的方解，冯世纶于《解读张仲景医学》中写到：“本方由麻黄汤加术而成，白术(苍术同)苦温，主风寒湿痹，且有止汗作用。麻黄汤虽为强有力的发汗药，但加入白术，则湿从下走，从尿出，因此原有麻黄汤的发汗作用减弱，而增加了利湿除痹作用。”本案发烧反复发作，辨六经为太阳太阴合病夹湿，辨方证为麻黄加术汤方证，因方证对应，故很快治愈。
已故的经方大师胡希恕先生曾说，方证是辨证论治的尖端，还曾言道，疗效的有无就在于方证的是否准确。的确，辨方证的是否准确直接决定着疗效的有无多寡，因此，需要我们认真去读经典、做临床，踏踏实实地在临床中去体悟辨方证的重要性。
*********************************************
胡氏学生众多，冯世纶一系影响较大。从冯先生所出的部分书看，其传授学生的具体辨证施治的方法是胡希恕先生的六经八纲辩证法，对于此法，胡氏本人的说明原话如下：
“六经八纲的辨证顺序：关于六经和八纲，已述如上，兹顺便谈一下有关辨证的顺序问题。病之见于证，必有病位，复有病情，故八纲只是抽象，而六经乃具实形。八纲虽为辨证的基础（因六经亦来自八纲），但辨证宜从六经始（因其有实形）。《伤寒论》以六经分篇，就是这个道理。六经既辨，则表里分而阴阳判，然后再进行寒热虚实的分析，以明确阴阳为证的实质。至此则六经八纲俱无隐情了，是自然而然的辨证顺序也。”
但从本文开头冯世纶先生描述胡先生临证是很快的，给他的感觉是“老师，您怎么不辨证啊？”这是怎么回事呢？基本可以判断，胡先生临证运用方证相应应该是达到了条件反射的地步，或进入叶橘泉先生所说的“直觉诊断”的境界。胡先生具体临证的思维方式，大概正如肖相如先生所说，易断者方证相应，难断者再辨证施治（六经八纲辩证法）。只不过胡先生水平高经验足，一般门诊很少遇到“难断者”而已，所以会给冯先生“不辨证”的感觉。
胡先生自己是如何训练出来的不得而知，但从他的文章来看，可能还有更重要学习方证的方法。因为他还说过：“因为中医辨证不只是要辨六经八纲而已，更重要的是还必须通过它们辨出方药的适应证。……方证是六经八纲辨证的继续，亦即辨证的尖端，中医治病有无疗效，其关键就在于方证是否辨得正确。不过方证之辨不似六经八纲简而易知，势须将各方的具体证治细玩而熟记之……”，也就是说，一句话：必须精熟具体方证！这个修习可能更关键。精熟具体方证一般就两法：背经典条文，原始而粗暴但最简单有效；二是背精炼归纳的方证（即“细玩”的结果，《经方手册》之类）。
冯氏一系强调六经八纲辩证法，而没有特别强调必须精熟具体方证这一点是比较奇怪的。反而是肖相如先生大张旗鼓提倡的先背经典条文的这类粗暴方法，可能更容易自然地培养出长于方证相应直觉诊断的医家。
这是我近来阅读此类文章的一些想法，提供给各位参考，抛砖引玉。
附录：
张文选：此将胡希恕先生对我们影响最大，也是我们感悟最深的学术见解略述如下。
1.《伤寒论》来源于《汤液经法》而与《黄帝内经》无关（《胡希恕讲伤寒杂病论•绪论》）。这就提示我们，临床上不能用《内经》与现行《中医基础理论》的思维运用经方，而要以《伤寒论》自身的理论指导经方的运用。例如，运用五苓散，如以《内经》与《中医基础理论》来看，此方为利水之方，用于气化不利的水肿。而以《伤寒论》的理论用此方，其用方指征是，太阳病，表之阳证；根据第71、72、73、74条，以口渴、小便不利为辨方证的着眼点；其效应是“ 多用暖水，汗出则愈”，而不是水肿消退。
2.《伤寒论》的“六经”来自八纲，仲景发展者，是在表证与里证之间增加了半表半里证，又分辨阴、阳，从而形成了辨表阳证（太阳病）、表阴证（少阴病），里阳证（阳明病）、里阴证（太阴病），半表半里阳证（少阳病）、半表半里阴证（厥阴病）。《伤寒论》有独特的辨证体系，这就是，在辨明六经八纲基础上，再辨方证。（《胡希恕讲伤寒杂病论•绪论》《经方传真•绪论》）
3.“ 六经”与经络脏腑无关。这就说明，《伤寒论》只辨六经八纲与方证，而不用脏腑辨证。它是一种高度概括（只辨症状、体征）的辨治体系，运用时不辨病（如伤寒、温病、杂病之某一种病），不辨病因（如风、寒、暑、湿、燥、火、瘟疫戾气），不辨脏腑（无经证、腑证与由经传腑之说），而是根据患者的症状、体征（脉、舌）先辨病位（表、里、半表半里），再辨病性病情（阳、阴、寒、热、虚、实），进而辨方证。（《胡希恕讲伤寒杂病论•绪论》《经方传真•绪论》）
4.《伤寒论》不用五行理论 （《胡希恕讲伤寒杂病论•绪论》《经方传真•绪论》）五行学说用于临床有很多的推论，会导致医者不重视“证”而用五行理论推导演绎，如青为肝，黑为肾等。而《伤寒论》只抓疾病客观反映的症状辨六经八纲与方证。这就大大减少了医者的主观臆测。
5.胡希恕先生对《伤寒论》条文解释与经方的运用有很多独特的见解。特别是《经方传真》每一方中“仲景对本方证的论述”下的“按”，全是胡先生的用方心法，如桂枝芍药知母汤按云：“慢性关节炎下肢肿痛者，用本方有良验，并以本方加石膏治年余不解的风湿热有奇效。又以本方合用桂枝茯苓丸，治疗下肢肿的脉管炎亦验。”
再如泻心汤按云：“本方治吐血衄血如神。心气不定即心悸烦、精神不安之谓，以是则失眠惊狂、癫痫以及出现其他神经症等，亦有用本方的机会。高血压现本方证明显者，亦多有之，须注意。”
这些可贵的经验对我们临床学用经方有重要的启示。
| 
[复制链接]
窥视卡
发表于 2022-1-4 11:13:32
提升卡
置顶卡
沉默卡
发表于 2022-1-4 12:31:54
楼主
